工程運(yùn)輸合同書(shū)
工程運(yùn)輸合同書(shū)篇1
甲方(托運(yùn)人):
負(fù)責(zé)人:
乙方(承運(yùn)人):
車號(hào):
甲、乙雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商,根據(jù)合同法有關(guān)規(guī)定,訂立砂石運(yùn)輸合同,條款如下:
一、砂石運(yùn)輸期限從年月日起到年月日為止。
二、砂石運(yùn)輸期限內(nèi),甲方委托乙方運(yùn)輸砂石料,運(yùn)輸方式為公路汽車運(yùn)輸,乙方負(fù)責(zé)將甲方所需砂石料運(yùn)輸?shù)郊追街付üぷ鳜F(xiàn)場(chǎng),雙方以現(xiàn)場(chǎng)收料員簽字的收料單為結(jié)算憑證。
三、乙方運(yùn)費(fèi)以車為計(jì)算單位。
天皓砂場(chǎng)運(yùn)費(fèi)900元/車;
老馬砂場(chǎng)運(yùn)費(fèi)600元/車;
砂場(chǎng)運(yùn)費(fèi)500元/車;
混合料運(yùn)費(fèi)及料款650元/車;
其他地點(diǎn)運(yùn)輸運(yùn)費(fèi)雙方另行商定。
四、乙方須按照甲方的要求,在約定的期限內(nèi),將砂石運(yùn)到甲方指定的地點(diǎn),交給甲方指定的收貨人。
五.乙方運(yùn)輸量達(dá)到2500方左右,雙方結(jié)算,每次結(jié)算金額為當(dāng)次結(jié)算金額的80%,剩余20%每三次結(jié)算一次。結(jié)算時(shí)乙方需提供加油、過(guò)路費(fèi)以及發(fā)票給甲方。每次雙方結(jié)算完,20個(gè)工作日之內(nèi)付清當(dāng)期款項(xiàng),到期未付甲方承擔(dān)當(dāng)期金額3%違約金。
六、乙方在將砂石交給收貨人時(shí),同時(shí)應(yīng)協(xié)助收貨人親筆簽收砂石以作為完成運(yùn)輸義務(wù)的證明。如乙方聯(lián)系不上收貨人時(shí),應(yīng)及時(shí)通知甲方,甲方有責(zé)任協(xié)助乙方及時(shí)通知收貨人收貨。
七、運(yùn)輸過(guò)程中如發(fā)生砂石料滅失、短少、損壞、變質(zhì)、污染等問(wèn)題,乙方應(yīng)確認(rèn)數(shù)量并按照甲方購(gòu)進(jìn)或賣(mài)出時(shí)價(jià)格全額賠償。
八、乙方車輛及人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后必須佩帶安全帽、必須服從甲方管理,聽(tīng)從指揮,因不服從管理而引起的項(xiàng)目部罰款由甲方承擔(dān)。
九、乙方在生產(chǎn)、運(yùn)輸、裝卸過(guò)程中必須注意安全,遵守國(guó)家法律法規(guī),在上述過(guò)程中發(fā)生的一切事故及費(fèi)用由乙方承擔(dān)責(zé)任,甲方概不負(fù)責(zé)。
十、乙方必須確保甲方工程用料的及時(shí)運(yùn)輸,如因乙方未及時(shí)運(yùn)輸而引起的供應(yīng)合同違約責(zé)任由乙方承擔(dān)。乙方修理車輛或其他原因無(wú)法完成運(yùn)輸任務(wù)時(shí),乙方負(fù)責(zé)調(diào)運(yùn)車輛完成運(yùn)輸任務(wù),調(diào)運(yùn)車輛運(yùn)費(fèi)甲方只與乙方結(jié)算。
十一、因發(fā)生自然災(zāi)害、政府封路等不可抗力造成砂石無(wú)法按期運(yùn)達(dá)目的地時(shí),乙方應(yīng)將情況及時(shí)通知甲方并取得相關(guān)證明,以便甲方與客戶協(xié)調(diào);非因自然災(zāi)害等不可抗力造成砂石無(wú)法按時(shí)到達(dá),乙方須在最短時(shí)間內(nèi)運(yùn)至甲方指定的收貨地點(diǎn)并交給收貨人,且賠償逾期承運(yùn)給甲方造成的全部經(jīng)濟(jì)損失。
十二、本協(xié)議未盡事宜,由雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,可向甲方住所地法院提起訴訟。
十三、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份,雙方簽字蓋章后生效。
甲方:乙方:
合同簽訂日期:年月日
工程運(yùn)輸合同書(shū)篇2
甲方(出租方):乙方(承租方):
法定代表人:法定代表人:
職務(wù):職務(wù):
地址:地址:
郵政編碼:郵政編碼:
電話:電話:
開(kāi)戶銀行:開(kāi)戶銀行:
賬號(hào):賬號(hào):
第一條甲方根據(jù)乙方需要,同意將四噸載重量解放牌汽車租給乙方使用,經(jīng)雙方協(xié)商訂立如下條款。
第二條乙方租用的汽車只限于工地運(yùn)砂石、水泥、磚、木料和預(yù)制板用。乙方只有調(diào)度權(quán),行車安全、技術(shù)操作由甲方司機(jī)負(fù)責(zé)。
第三條乙方負(fù)責(zé)對(duì)所租車輛進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng),如車輛設(shè)備損壞,乙方應(yīng)負(fù)責(zé)修復(fù)原狀或賠償,修復(fù)期照收租費(fèi)。因甲方所派司機(jī)駕駛不當(dāng)造成損壞的由甲方自負(fù),如果致使乙方不能按合同規(guī)定正常使用租賃車輛,乙方不但不給付甲方不能使用期間的租費(fèi),而且甲方每天還要償付乙方元違約金。
第四條租用期定為年,自____年____月____日起至____年____月____日止。租期屆滿乙方如果繼續(xù)使用或停用,應(yīng)在日前向甲方提出協(xié)商,否則按合同規(guī)定照收租費(fèi),或按合同期限將車調(diào)回。
第五條租金每月為_(kāi)___元,從合同生效日起計(jì),每月結(jié)算一次,按月租用,不足一個(gè)月按一個(gè)月收費(fèi)。
第六條所用燃料由乙方負(fù)責(zé)。
第七條甲方不得擅自將車調(diào)回,否則乙方將按租金的雙倍索賠。乙方必須按合同規(guī)定的時(shí)間和租金付款,否則,每逾期一天加罰一天的租金。
第八條其他未盡事項(xiàng),由雙方協(xié)商,另訂附件。
第九條本合同正本一式份,副本一式份,甲乙雙方各執(zhí)正本一份,副本送有關(guān)管理機(jī)關(guān)備案。
甲方(簽章):乙方(簽章):
代表人:代表人:
____年____月____日____年____月____日
工程運(yùn)輸合同書(shū)篇3
承包方(全稱): (以下簡(jiǎn)稱甲方)
參運(yùn)方(全稱): (以下簡(jiǎn)稱甲方)
為了明確雙方的責(zé)任及權(quán)利,有利于保證按期竣工,確保安全、文明、高效、優(yōu)質(zhì)、低耗地完成本工程。結(jié)合有關(guān)規(guī)定及本工程的具體情況,遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則,雙方就本工程施工事項(xiàng)協(xié)商一致,訂立本協(xié)議。
一、工程參運(yùn)方式及范圍和工作內(nèi)容:
1車輛合作方式進(jìn)行參運(yùn)。
2、參運(yùn)范圍及工作內(nèi)容: 工作內(nèi)容:連砂石轉(zhuǎn)運(yùn),該工程所需轉(zhuǎn)運(yùn)的連砂石運(yùn)距為車輛要求:不限定車輛尺寸及數(shù)量,但在正常條件下乙方必須保證施工現(xiàn)場(chǎng)裝載機(jī)械能夠持續(xù)作業(yè)。
二、工時(shí)要求:
乙方的運(yùn)輸車輛及人員進(jìn)場(chǎng)時(shí)間由甲方根據(jù)工程實(shí)際需要提前一天通知;
三、參運(yùn)單價(jià)及付款方式:
1、整條開(kāi)挖段到卸料場(chǎng)實(shí)行固定單價(jià):元/m3,按車輛實(shí)際運(yùn)輸方量進(jìn)行結(jié)算。
2、每次結(jié)算運(yùn)輸價(jià)款時(shí),由乙方提交自身運(yùn)輸隊(duì)伍的運(yùn)輸總量給甲方,并經(jīng)甲方核對(duì)無(wú)誤后,付給乙方全部款項(xiàng)。乙方內(nèi)部每個(gè)車輛的運(yùn)輸款由乙方負(fù)責(zé)人自行分發(fā)。乙方內(nèi)部下屬的參運(yùn)車輛、個(gè)人,不得擅自向本合同的甲方索要運(yùn)輸款或提出其他無(wú)理要求。乙方及其內(nèi)部下屬的參運(yùn)車輛、個(gè)人,不得干擾甲方組織下的其他運(yùn)輸隊(duì)伍、車輛的價(jià)款結(jié)算。
3、車輛進(jìn)場(chǎng)后,第1日的運(yùn)輸價(jià)款甲方于第2日支付到乙方,第2日的運(yùn)輸價(jià)款由甲方于第3日支付給乙方,以此類推。
4、如果甲方超期兩個(gè)工作日未支付運(yùn)輸費(fèi)導(dǎo)致乙方人員車輛停工,甲方應(yīng)支付乙方每車500元/天補(bǔ)償費(fèi)。
5、甲方不負(fù)責(zé)乙方的燃油、車輛修理、駕駛?cè)藛T食宿等此類相關(guān)問(wèn)題。
四、安全及文明運(yùn)輸:
1、乙方應(yīng)遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定,采取必要的安全防護(hù)措施,消除事故隱患。
2、乙方隨時(shí)接受有關(guān)單位行業(yè)安全檢查人員依法實(shí)施的監(jiān)督檢查,接受甲方對(duì)乙方施工場(chǎng)地的工作人員進(jìn)行的安全教育。
3、如因乙方違反安全規(guī)程而造成的安全事故的,一切責(zé)任由乙方負(fù)責(zé)。
五、運(yùn)輸管理:
1、運(yùn)輸過(guò)程中乙方不得以任何理由要求甲方變更付款方式、運(yùn)輸單價(jià)、結(jié)算方法,否則甲方有權(quán)單方面終止合同。
2、乙方必須完善本身的管理機(jī)構(gòu)。
3、由于參運(yùn)方管理不善,長(zhǎng)時(shí)間車輛安排不足等原因,造成的運(yùn)輸進(jìn)度跟不上施工需要,經(jīng)甲方通知警告后仍然沒(méi)有改善的,甲方有權(quán)單方終止乙方參運(yùn)權(quán),按本合同約定的結(jié)算方式輸結(jié)賬,作自動(dòng)退場(chǎng)處理.
4、不準(zhǔn)在工地?zé)o理取鬧、惹事打架和偷竊,或從事其它違反治安管理規(guī)定的活動(dòng),違反者按情節(jié)輕重,結(jié)合工地的規(guī)章制度進(jìn)行罰款或移送公安機(jī)關(guān)處理。
5、進(jìn)場(chǎng)前乙方須向甲方提交“運(yùn)輸車輛名單”并由雙方簽字生效以便甲方統(tǒng)一管理指揮和運(yùn)輸價(jià)款結(jié)算、撥付,甲方保留原件,乙方可以存留復(fù)印件,有新增車輛進(jìn)場(chǎng)或有經(jīng)甲方許可的車輛中途退場(chǎng)的,乙方須提前聯(lián)系甲方,當(dāng)面在“運(yùn)輸車輛名單”中進(jìn)行增減,雙方簽字生效。
6、乙方及其內(nèi)部下屬的參運(yùn)車輛、個(gè)人、不得干擾甲方組織下的其他運(yùn)輸隊(duì)伍,車輛的正常工作和生活,做到和睦相處、平等共事。
六、雙方責(zé)任
A、甲方責(zé)任:
1、甲方負(fù)責(zé)提供安全、暢通的運(yùn)輸?shù)缆?,為乙方指定有效的傾倒場(chǎng)所,并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)工作。
2、運(yùn)輸工作段內(nèi),道路上的路政、交警等相關(guān)事宜由甲方負(fù)責(zé)處理,但超出正常運(yùn)輸工作的內(nèi)容或超過(guò)約定的運(yùn)輸?shù)缆贩秶鷷r(shí),一切此類責(zé)任甲方概不負(fù)責(zé)。
3、甲方保證乙方有長(zhǎng)期、穩(wěn)定的運(yùn)輸工作。
4、甲方在正常施工期間除不可抗拒因素外不得讓乙方停工,否則甲方補(bǔ)償乙方車輛停運(yùn)損失500元/天。
B、乙方責(zé)任:
1、乙方負(fù)責(zé)管理,協(xié)商好自身內(nèi)部參運(yùn)人員及車輛,但都必須服從甲方的統(tǒng)一管理指揮,聽(tīng)從甲方現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)、管理人員的安排與調(diào)配。
2、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi),參運(yùn)人員工傷保險(xiǎn)、車輛保險(xiǎn)等都已包含于工酬中,由參運(yùn)人員自行解決,乙方的一切傷害、事故責(zé)任由乙方自行負(fù)責(zé)。
3、乙方車輛進(jìn)場(chǎng)后,必須全力配合甲方,盡最大努力開(kāi)展運(yùn)輸工作,除因車輛損壞、大氣惡劣、交通受阻等客觀因素造成的無(wú)法施工外,乙方消極怠慢工作的,則由乙方向甲方賠償500元/車/天。
4、參運(yùn)人員在工作區(qū)域內(nèi),禁止從事賭博、嫖娼等違法犯罪活動(dòng)。
七、其它約定:
1、有下列情況發(fā)生時(shí),甲方可單方面終止本合同:
1)無(wú)正當(dāng)理由,不服從發(fā)包人管理指揮,經(jīng)教育不改的;
2)違反工地管理制度,經(jīng)教育不改的;
3)從事違法犯罪活動(dòng)的;
4)無(wú)理要求甲方變更付款方式、運(yùn)輸單價(jià)、結(jié)算方法的。
2、車輛進(jìn)場(chǎng)后,未經(jīng)甲方許可車輛不得隨意離開(kāi)施工現(xiàn)場(chǎng),進(jìn)行必須的維修時(shí)除外但必須提前5日告知甲方,施工期間,參運(yùn)人無(wú)正當(dāng)理由或未經(jīng)甲方同意中途退場(chǎng),由參運(yùn)人賠償發(fā)包人損失,發(fā)包人不予結(jié)算參運(yùn)人尚未結(jié)算的運(yùn)輸價(jià)款。
八、本合同違約金50000元(大寫(xiě):伍萬(wàn)元整)。
九、本合同一式兩份,雙方簽字后生效。甲乙雙方各執(zhí)一份,均具同等法律效力。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
工程運(yùn)輸合同書(shū)篇4
出租方(甲方):___________________
承租方(乙方):___________________
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定,經(jīng)雙方協(xié)商一致,就乙方向甲方承租以下設(shè)備達(dá)成協(xié)議:
一、設(shè)備的使用地點(diǎn)及工程情況___________________________________。
二、租賃設(shè)備概況
設(shè)備名稱:_____________________
規(guī)格型號(hào):_____________________
數(shù)量(臺(tái)):___________________
隨機(jī)人員(人數(shù)):_____________
機(jī)手補(bǔ)助:_____________________
租賃金額:_____________________
三、設(shè)備的所有權(quán)
本合同所列的所有租賃設(shè)備的所有權(quán)屬于出租方,承租方對(duì)租賃設(shè)備機(jī)械只享受租賃期間的使用權(quán),沒(méi)有對(duì)設(shè)備的轉(zhuǎn)租權(quán)。承租方不得以任何理由對(duì)設(shè)備進(jìn)行抵押,否則造成的全部后果由承租方承擔(dān)。
四、甲方的基本責(zé)任
1.提供技術(shù)型良好的設(shè)備。
2.設(shè)備進(jìn)入乙方施工現(xiàn)場(chǎng)厚,甲方機(jī)手服從乙方施工管理人員的調(diào)度與指揮,并遵守乙方施工現(xiàn)場(chǎng)的。
3.甲方機(jī)手應(yīng)該按設(shè)備操作規(guī)程施工。
五.乙方的&39;基本職責(zé)
1.為甲方機(jī)手提供食宿。
2.乙方負(fù)責(zé)設(shè)備在施工現(xiàn)場(chǎng)的看護(hù)并保證設(shè)備.人員的安全。由乙方原因造成的設(shè)備損壞或丟失,由乙方負(fù)責(zé)賠償。
3.乙方不得強(qiáng)迫甲方機(jī)手違章作業(yè)或超負(fù)荷工作。
4.乙方應(yīng)在交貨地點(diǎn)檢查驗(yàn)收租賃機(jī)械設(shè)備,同時(shí)將簽收蓋章后的機(jī)械租賃交給甲方
5.乙方對(duì)甲方進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的機(jī)手要進(jìn)行安全培訓(xùn)。
六.結(jié)算方式及相關(guān)事宜
1.租賃期間:自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日,開(kāi)始計(jì)算租金。如乙方提前使用,則從使用日期開(kāi)始計(jì)算租金。租賃期滿,乙方將設(shè)備完好交給甲方后,辦理退場(chǎng)手續(xù)。如乙方繼續(xù)租用需簽訂續(xù)租合同,續(xù)租不足一個(gè)月時(shí),租賃費(fèi)按實(shí)際天數(shù)計(jì)算。
2.結(jié)算方式:設(shè)備租賃費(fèi)按包月計(jì)算,首月_________萬(wàn)元/月,次月_______萬(wàn)元/月,第三月______萬(wàn)元/月,第四月______萬(wàn)元/月,第五月______萬(wàn)元/月,第六月______萬(wàn)元/月,乙方在甲方確認(rèn)設(shè)備后向甲方支付首月租金______萬(wàn)元,并且完全支付進(jìn)場(chǎng)和反程運(yùn)費(fèi)押金______元后辦理提貨手續(xù)。反程運(yùn)費(fèi)押金在租賃期滿三個(gè)月時(shí)從當(dāng)月租金中扣除。乙方應(yīng)在每月提前五日向甲方交付下月租金。如到期未付租金,甲方有權(quán)停機(jī)或?qū)⒃O(shè)備撤場(chǎng),所造成的損失由乙方承擔(dān)。本設(shè)備按月結(jié)算。如使用不足一個(gè)月,按整月結(jié)算。超過(guò)一個(gè)月以上,超出部分按天計(jì)算(元/天)。
3.運(yùn)費(fèi)的承擔(dān):設(shè)備的進(jìn)場(chǎng)費(fèi)用由乙方承擔(dān),退場(chǎng)費(fèi)用由甲方承擔(dān)。如租期不足三月,則退場(chǎng)費(fèi)由乙方承擔(dān),乙方應(yīng)在設(shè)備退場(chǎng)前五日內(nèi)通知甲方。
4.工作時(shí)間:每月工作時(shí)間不得超過(guò)______小時(shí),超出部分按______小時(shí)折合一天計(jì)算機(jī)械租金和機(jī)手加班費(fèi)。
5.油料提供:乙方負(fù)責(zé)提供在租賃期間內(nèi)設(shè)備運(yùn)行所需的符合運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)的油料,否則造成的停機(jī)損失由乙方承擔(dān)。
6.設(shè)備維修:乙方應(yīng)協(xié)助甲方機(jī)手作好設(shè)備的維修工作,所付的維修費(fèi)用用以甲方機(jī)手簽字為準(zhǔn)每月每臺(tái)維修費(fèi)超過(guò)______元以上的部分由甲方承擔(dān),______元以下的部分由乙方承擔(dān)。另乙方承擔(dān)攤鋪機(jī)葉片.濾芯等低值易耗品的費(fèi)用。
7.設(shè)備因故障造成的停工每月累計(jì)布超過(guò)______天(維修時(shí)累計(jì)______小時(shí)折合一天),若超出三天,則超出的天數(shù)不計(jì)租賃費(fèi)。
8.設(shè)備租賃期間,乙方如需轉(zhuǎn)移工地施工,必須征得甲方得書(shū)面同意,并保證甲方設(shè)備在該協(xié)議結(jié)束后返回。
七、本合同的附件時(shí)本合同不可分割的組成部分,與本合同具有同等的法律效力。本合同附件包括:租賃合同附表.租賃機(jī)械收據(jù).及甲.乙雙方通過(guò)協(xié)商做出的補(bǔ)充規(guī)定。
八、爭(zhēng)議的解決:______________________________
有關(guān)本合同的一切爭(zhēng)議,甲.乙雙方應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及其他相關(guān)法律的有關(guān)條款友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,提交甲方所在地的仲裁委員會(huì),根據(jù)仲裁的有關(guān)程序進(jìn)行仲裁裁決。仲裁費(fèi)和勝訴方的律師費(fèi)由敗訴方承擔(dān)。
九、本合同一式二份,由甲.乙雙方各執(zhí)一份。甲乙雙方簽字蓋章(合同章)之日起生效。
十、如本合同未加蓋甲方合同章,則視為無(wú)效合同。
甲方:______________________________
法人代表:__________________________
委托代理人:________________________
地址:______________________________
電話:______________________________
傳真:______________________________
開(kāi)戶行:____________________________
帳號(hào):______________________________
乙方:______________________________
法人代表:__________________________
委托代理人:________________________
地址:______________________________
電話:______________________________
傳真:______________________________
開(kāi)戶行:____________________________
帳號(hào):______________________________
工程運(yùn)輸合同書(shū)篇5
甲方:
乙方:
甲方因施工需要雇用乙方的 車,為甲方承擔(dān)工程運(yùn)輸任務(wù)。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議。甲、乙雙方共同遵守。
1、甲方提供乙方司機(jī)的住宿。乙方車輛的主、副燃油、車輛維修費(fèi)用,乙方司機(jī)的伙食費(fèi)以及其它一切費(fèi)用由乙方自己全部承擔(dān)。
2、乙方在為甲方運(yùn)輸過(guò)程中,如出現(xiàn)機(jī)械故障、交通事故等造成人身、財(cái)產(chǎn)、機(jī)械損失和第三者人身、財(cái)產(chǎn)損失均由乙方負(fù)責(zé),甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
3、乙方在為甲方運(yùn)輸過(guò)程中,必須無(wú)條件聽(tīng)從甲方用車人員調(diào)配,不能找理由擇路運(yùn)輸,否則甲方有權(quán)終止合同,其后果由乙方全部負(fù)責(zé)。
4、為了使甲、乙方雙方合作愉快,約束雙方共同行為,乙方進(jìn)場(chǎng)后,將該車作為履約合同的擔(dān)保,合同終止時(shí)雙方都能信守合同,沒(méi)有其他影響時(shí)解除乙方為甲方提供的擔(dān)保,否則甲方申請(qǐng)有關(guān)部門(mén)進(jìn)行仲裁。
5、甲方每月按照完成的工程量支付乙方一定的比例的生活費(fèi)、維修費(fèi),年底支付乙除燃油外收入的50%-60%。同時(shí)要求乙方出具相同面額的合法稅票。其余部分待工程完工后一次性付清。
6、運(yùn)費(fèi)單價(jià)
①、起價(jià)2.5元/m3(一公里之內(nèi)),每增運(yùn)1公里加0.5元/m3·Km。
②、碎石:平均運(yùn)距15Km,運(yùn)費(fèi):10元/m3。
③、自敖力布江或套白溝運(yùn)輸砂礫:0.6元/m3·Km。
④、自查干沐淪河運(yùn)輸砂礫:0.8元/m3·Km。
7、其它未盡事宜,雙方協(xié)商解決。
8、本合同一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽定之日起生效。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日