房子轉讓合同怎么寫

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合同中應明確勞動者的待遇條款,并確保這些條款的明確性和公平性。怎樣寫房子轉讓合同怎么寫?這里提供房子轉讓合同怎么寫分享,供大家參考。

房子轉讓合同怎么寫篇1

轉讓方(以下簡稱甲方):________________

受讓方(以下簡稱乙方):________________

經自愿協(xié)商達成一致,甲方將自己合法擁有的一套房屋轉讓給乙方,雙方就房屋轉讓相關事宜達成以下合同條款,以資共同遵守:

第一條轉讓房屋的基本情況

轉讓房屋(以下簡稱該房屋)位于____市____區(qū)____________小區(qū)___號樓___層___室,建筑面積____平方米。房屋為框架結構、水、電、供暖等設施齊備且具備正常使用功能。

第二條轉讓價格

雙方商定該房屋轉讓價格為(人民幣)____元整,大寫________元整(人民幣)。

第三條付款方式

由乙方向甲方預先支付購房定金____萬元后,由甲方將該房屋購房手續(xù)辦理到乙方名下。當日,乙方將剩余房款一次支付甲方。

第四條房屋交付

甲方應于本合同生效之日當天,將上述房屋的全部鑰匙交付乙方,并在雙方在場的情況下由乙方對房屋進行驗收,乙方如無任何異議,視為該房屋情況符合本合同約定,甲方完成房屋交付,上述房屋的占有、使用、收益、處分權歸乙方行使。

第五條房屋過戶

房屋交付乙方后,甲方應當負責辦理該房屋的過戶手續(xù),將該房屋的產權證辦理到乙方名下,辦理產權證相關費用由甲方承擔。

第六條甲方的承諾保證

甲方保證自己對該轉讓房屋擁有處分權,轉讓該房屋不存在法律上的障礙。

甲方保證該轉讓房產不涉及第三方的權利,本合同簽訂前該房屋集資購房款、天然氣管道安裝費、交房日前拖欠的物業(yè)管理費、大修基金、購房契稅等及其他應當交納的費用等已全部交清,如有尚未交納或拖欠的費用,由甲方全部承擔。

第七條違約責任。

甲方違反本合同約定,未能履行自己約定義務的,乙方有權單方解除本合同,甲方應承擔全部購房款20%的違約金。

第八條本合同未盡事宜,由雙方另行協(xié)商,并簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議和本合同具有同等法律效力。

第九條本合同在履行過程中發(fā)生爭議,由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成時,甲、乙雙方同意由__仲裁委員會仲裁。

第十條本合同自甲、乙雙方簽字之日起生效。

第十一條本合同一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等效力。

甲方:________乙方:________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

身份證號:________________身份證號:________________

手機:________________手機:________________

房子轉讓合同怎么寫篇2

賣方:_______________

買方:_______________

根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產管理法》及有關法律、法規(guī)的規(guī)定,買賣雙方在平等、自愿、公平、協(xié)商一致的基礎上就本協(xié)議所涉房地產轉讓事宜,達成如下協(xié)議:

第一條【轉讓標的】

賣方所轉讓房地產(下稱該房產)坐落于:_______________。

土地使用權證號:_____________,房產權證號:____________,登記建筑面積為:___________平方米。套內建筑面積為:___________平方米。

該房地產土地使用權年限自_______年_____月_____日至_______年_____月_____日止。

該房地產約定交付的附屬設施設備、裝飾裝修、相關物品等在簽訂本協(xié)議前,已經雙方現(xiàn)場確認,均無異議。

第二條【房地產產權現(xiàn)狀】

該房地產沒有設定抵押也未被查封,賣方對該房地產享有完全的處分權。

第三條【房地產租約現(xiàn)狀】

該房地產所附租約現(xiàn)狀為第_______項:

1、該房地產沒有租約;

2、該房地產之上存有租約,賣方須于本協(xié)議簽訂時將承租人放棄優(yōu)先購買權的書面文件及租賃協(xié)議交予買方。

第四條【附著于該房地產之上的戶口】

如該房地產所附著有賣方戶口,基于保證買方辦理房產過戶登記后,應享有完全的處分權,賣方保證于收到房地產轉讓總價款之日起30日內遷出,逾期則以該房地產轉讓總價款為基數(shù)按日萬分之五向買方支付違約金。

第五條【轉讓價款】

該房地產轉讓總價款為人民幣:(小寫:_____________元)。

第七條【稅費承擔】

雙方約定,由買方承擔辦理相關過戶手續(xù)雙方按規(guī)定應繳納的一切可能產生的稅、費。買方不按約定繳納相關稅費,導致交易不能繼續(xù)進行的,買方不得因此解除協(xié)議,本協(xié)議應繼續(xù)履行,但違約方應承擔違約責任,賠償給守約方造成的損失。

第八條【付款方式】

買方于月日前一次性付清全部房款。

第九條【買方逾期付款的違約責任】

買方逾期付款的,賣方有權要求買方要求買方以未付款項為基數(shù),按日萬分之五支付違約金,協(xié)議繼續(xù)履行。

第十條【房地產交付】

賣方應當于_______年_____月_____日將該房地產交付買方,并履行下列手續(xù):

1、買賣雙方共同對該房地產及附屬設施設備、裝飾裝修、相關物品等事項進行驗收,記錄水、電、氣表的讀數(shù),并辦理交接手續(xù);

2、交付該房地產鑰匙;

第十一條【延遲交房的違約責任】

除本協(xié)議另有約定外,賣方未按協(xié)議約定的期限將該房地產交付買方,自約定的交付期限屆滿次日起至實際交付日止,賣方以該房地產轉讓總價款為基數(shù)按日萬分之五向買方支付違約金,協(xié)議繼續(xù)履行。

第十二條【附隨債務的處理】

賣方在交付該房地產時,應將附隨的水費、電費、煤氣費、電話費、有線電視費、物業(yè)管理服務費、垃圾清運費等費用結清,單據(jù)交買方確認,否則買方有權從交房保證金中抵扣上述欠費。

第十三條【產權轉移登記】

買賣雙方須在簽訂本協(xié)議7日內,共同向房地產權登記機關申請辦理轉移登記手續(xù),賣方應按照行政機關的登記手續(xù)要求積極協(xié)助。

在收文回執(zhí)載明的回復日期屆滿之日起7日內,買方須按本約定辦理交納稅費的手續(xù)。

第十四條【其他違約責任】

任何一方不履行本協(xié)議約定義務,致協(xié)議目的不能實現(xiàn),守約方有權選擇定金罰則或要求對方支付該房地產總價款百分之10%的違約金。

第十五條【不可抗力】

因不可抗力不能履行本協(xié)議的,根據(jù)不可抗力的影響,部分或者全部免除責任,但法律另有規(guī)定的除外。因不可抗力不能按照約定履行協(xié)議的一方當事人應當及時告知另一方當事人,并自不可抗力結束之日起15日內向另一方提供證明。

第十六條【本協(xié)議與其他文件的沖突解決】

買賣雙方在本協(xié)議簽訂之前的承諾及協(xié)議,如有與本協(xié)議不相符的,以本協(xié)議為準。

第十七條【協(xié)議附件】

本協(xié)議共有附件_______份。協(xié)議附件為本協(xié)議組成部分,具有同等法律效力。

第十八條【法律適用與糾紛解決】

因本協(xié)議發(fā)生糾紛,由買賣雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成時,依據(jù)中華人民共和國法律,采取下列第種方式解決:

1、向成都仲裁委員會申請仲裁;

2、向房產所在地人民法院起訴。

第十九條【協(xié)議數(shù)量及持有】

本協(xié)議一式4份,賣方1份,買方1份,其他交有關部門,均具同等法律效力。

第二十條【協(xié)議生效】

本協(xié)議自買賣雙方簽署后立即生效。

賣方(簽字):______________

買方(簽字):______________

簽訂日期:______________

房子轉讓合同怎么寫篇3

甲方:

住址:

聯(lián)系電話:

身份證:

乙方:

住址:

聯(lián)系電話:

身份證:

為了保證雙方當事人的合法權益,經過友好協(xié)商,現(xiàn)將房屋轉讓有關事宜達成如下協(xié)議:

一、住宅基本情況

1、該集資房地處__________小區(qū),_____單元____樓_____室。該房是“______房權證城字第______號”。土地使用權號:_____集用(______)第________號。

2、該房建筑面積_________平方米。其中套內使用面積______平方米,公共分攤面積_______平方米,每平方米集資單價為_______元,房屋總價款為______________元。

3、該房屋占用范圍內的土地使用權隨該房一并轉讓,該房屋的相關權益隨該房一并轉讓。

4、附屬設施情況:

二、房屋集資權轉讓約定及轉讓費用

1、甲方將_______公司集資的房屋的集資權轉讓給乙方,甲方一次性收取轉讓費,付清甲方先行墊付的首付款項后,房屋所有權隨即轉讓給乙方、今后的房屋按揭定期繳款等事項與甲方無關,甲方應提供必要的資料協(xié)助乙方辦理房屋權屬轉讓手續(xù)及其他在情理范圍內的便利。

2、按照甲乙雙方協(xié)商一致的原則,乙方一次性付給甲方集資權轉讓費______元,付清甲方先行墊付的首付款項_______元。

三、繳款期限

1、乙方在_________日付給甲方集資轉讓費及甲方先行墊付的首付款______元人民幣。

2、甲方應在付上述款項付清后提供原首付款憑據(jù)、做好交接手續(xù)。

四、甲方違約責任

1、本協(xié)議簽訂后,如因甲方原因解除協(xié)議,甲方應當向乙方支付總房款百分之五的違約金。

2、因該房所發(fā)生的______年_____月____日前的產權糾紛和財務糾紛由甲方承擔全部責任。

五、乙方違約責任

1、如未按協(xié)議規(guī)定期限繳納房款,逾期超過30日,以實際逾期天數(shù)、應繳納房款額為基數(shù),按建設銀行同期貸款利率向甲方支付違約金,協(xié)議繼續(xù)執(zhí)行。

2、本協(xié)議簽訂后,如因乙方原因解除協(xié)議,乙方應當向甲方支付總房款百分之五的違約金。

3、因該房所發(fā)生的______年_____月____日后的產權糾紛和財務糾紛由乙方承擔全部責任。

六、雙方約定的其他事項

1、乙方一次性付清集資轉讓費及甲方先行墊付的`首付款項后,甲方不再享有該房的任何權利和義務。

2、房屋產權過戶由乙方負責,所有稅費有乙方承擔,甲方必須到場簽字,出具相關證明。

3、其他約定事項:

七、本協(xié)議在執(zhí)行過程中發(fā)生爭議,應首先協(xié)商解決,如協(xié)商不一致,應有富源縣人民法院判決。

八、本協(xié)議簽字蓋章有效。

九、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。

十、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

證明人:

甲方:

乙方:

年月日

年月日

房子轉讓合同怎么寫篇4

甲方:________乙方:________

鑒于:甲方單位農機所在___市__路__號建設本單位的職工住宅___(項目名稱),甲方有權購買其中的一套房屋,具體房號為:____棟____單元____號房。該房目前尚未建成,未具備交易條件。

甲、乙雙方就該房轉讓事項經過協(xié)商,一致同意訂立協(xié)議條款如下,以資共同遵守。

一、甲方愿將以其名義申報的其單位農機所開發(fā)建設的建設本單位的職工住宅___市__路__號___(項目名稱)____棟__單元號房(以下簡稱該房)轉讓給乙方。房屋轉讓協(xié)議書范本。

二、該房農機所售價為每平方米____元,總價款為____元。

三、該房屋雙方議定由甲方轉讓給乙方,乙方在購房款外另行支付甲方轉讓費人民幣____萬元(¥____)。該款乙方在簽訂本協(xié)議之日起日內支付給甲方。

(或另行約定支付方式,如:分期付款,第一期,在雙方簽訂本協(xié)議之日,乙方付甲方人民幣___萬元;第二期在交付房屋之日,付人民幣___萬元;第三期,在房屋產權批準過戶登記之日付清。每期付款,甲方收到后出具收據(jù))。

四、農機所收取的購房款全部由乙方支付,以甲方名義直接付給農機所,由乙方收執(zhí)收款憑證。

五、該房建成交付使用后,先以甲方名義辦理房產證。房屋轉讓協(xié)議書范本。待甲方領取房產證后(時間)內,甲方與乙方辦理房屋產權過戶手續(xù),將該房過戶至乙方名下。(可以考慮:甲方應以贈與的方式將該房過戶給乙方。)

六、在辦理房屋產權移轉過戶登記時,甲方應出具申請房屋產權移轉給乙方的書面報告。如需要甲方出面處理的,不論何時,甲方應予協(xié)助。如因甲方的延誤,致影響產權過戶登記,因而遭受的損失,由甲方負賠償責任。

七、本協(xié)議簽訂后,該房屋如有應繳納的一切稅、費,概由乙方負責。本協(xié)議發(fā)生的過戶登記費、契稅、估價費、印花稅由乙方負擔。

八、甲方如不按協(xié)議規(guī)定將該房屋過戶給乙方,乙方有權按以下第種方式要求甲方承擔責任:

1、甲方不能取得該房所有權,必須將該房拍賣,拍賣所得的款項,優(yōu)先支付乙方支付給農機所的購房款和給甲方的叁萬元轉讓費后,余款作為甲方給乙方的賠償金。甲方不能從該房獲得任何收益。

2、過戶每逾期壹天按房價的總額3‰計算違約金給與乙方。逾期超過個月時,乙方有權解除本協(xié)議。解約時,甲方除將已收的房價款全部退還乙方外,并應賠償所付購房款同額的賠償金給乙方。

九、乙方不能按期支付購房款的,乙方自行承擔責任。

十、甲方保證其轉讓給乙方的房屋,產權清楚,絕無其他項權利設定或其他糾紛。乙方得到該房后,如該房屋產權有糾葛,致影響乙方權利的行使,概由甲方負責清理,并賠償乙方損失。

十一、交屋時,乙方發(fā)現(xiàn)房屋構造或設備不符合交付要求,經鑒定屬實,甲方應于1個月內予以修理,如逾期不修理,乙方得自行修理,費用由甲方承擔。如修理仍達不到協(xié)議約定的要求,乙方得解除協(xié)議,解約時,甲方除返還全部房價款后,并按本協(xié)議第八條規(guī)定承擔違約責任。

十二、房屋所占用的土地(包括庭院圍墻等)所有權屬于國家。乙方取得上開房屋占有相應比例的土地使用權,并依照國家法律的規(guī)定繳納土地使用權及其他有關費用。

十三、本協(xié)議的附件與協(xié)議有同等效力。

十四、本協(xié)議一式____份,甲乙方各執(zhí)份。

十五、本協(xié)議甲乙雙方簽字生效。

立約人:________

甲方:______(簽字)乙方:________(簽字)

身份證號:______________身份證號:______________

____年__月__日訂于___市

房子轉讓合同怎么寫篇5

賣方:(以下簡稱甲方)

買方:(以下簡稱乙方)

見證方:(以下簡稱丙方)

甲乙雙方經友好協(xié)商,就甲方向乙方轉讓甲方私人房產一事達成以下條款:

第一條甲方對產權的聲明

甲方根據(jù)國家規(guī)定,已依法取得蘇州市_________區(qū)(縣)的房屋所有權證書,所有權證書_____字第____________號。甲方為該房屋的現(xiàn)狀負全責。該房屋的結構為____________________,建筑面積為_________平方米。

第二條甲方對買賣權的聲明

甲方保證該房屋是符合國家及蘇州市房屋上市的有關規(guī)定及政策法規(guī),甲方有權將該房屋上市交易。由于違反國家及蘇州市相關政策法規(guī)而引起的法律及經濟責任由甲方來承擔。

第三條乙方對購買權的聲明

乙方愿意在本合同第一條款及第二條款成立的前提下,就向甲方購買上述房屋的完全產權之事簽訂本協(xié)議,并認可僅在此種情況下簽訂才具有法律效力。

第四條房屋售價

雙方同意上述房屋售價為每建筑平方米人民幣元,價款合計為人民幣元。(大寫____佰____拾____萬____仟____佰____拾元整)

第五條付款方式

(一)無須銀行貸款

1、乙方應在簽訂《蘇州市房屋買賣合同》時,支付相當于總房款的10%的定金。

2、乙方應在辦理立契過戶手續(xù)前3個工作日內,支付剩余90%房款。

(二)銀行貸款

1、乙方應在簽訂《蘇州市房屋買賣合同》時,支付相當于總房款的10%的定金。

2、乙方應在辦理立契過戶手續(xù)前3個工作日內,支付首期房款。

3、銀行貸款部分房款按銀行規(guī)定由銀行直接支付。

第六條違約責任

1、甲、乙雙方合同簽訂后,乙方中途悔約,應書面通知甲方,甲方應在3個工作日內,將乙方的已付款(不計利息)返還乙方,但購房定金歸甲方所有。甲方中途悔約,應書面通知乙方,并自悔約之日起3個工作日內應將乙方所付定金的雙倍及已付款返還給乙方。

2、乙方如未按本協(xié)議第五條款規(guī)定的時間付款,甲方對乙方的逾期應付款有權追究違約利息。每逾期一天,乙方應支付甲方所應付房款的0、4‰作為滯納金,逾期超過15天,即視乙方違約,定金不予返還。

3、甲方應在獲得全部房款后3個工作日內將房屋搬空,每逾期一天,甲方應按乙方已付房款的0、4‰向乙方付滯納金,逾期超過15天,即視甲方違約,乙方可要求法院強制執(zhí)行。

第七條房屋交付甲乙雙方就房屋交付達成以下細目:

1)沒有房屋欠帳,如電話費、電費、物業(yè)管理費、取暖費等;

2)沒有固定不可移動裝修物品的破壞;

3)房屋本身沒有影響房屋使用或美觀的破壞;

4)其它:。

第八條關于產權辦理的約定本協(xié)議簽訂后,甲乙雙方應向房屋所在區(qū)(縣)房地產交易所申請辦理房屋買賣立契過戶手續(xù),并按有關規(guī)定申領房屋所有權證。辦理上述手續(xù)時產生的稅費及相關費用,由甲乙雙方依照有關規(guī)定繳納。辦理過程中由丙方先行墊付,在物業(yè)交驗時提供相應票據(jù)。

第九條有關爭議本協(xié)議未盡事宜,雙方可簽訂補充協(xié)議。本協(xié)議的附件和雙方簽訂的補充協(xié)議為本協(xié)議不可分割的組成部分,具有同行法律效力。當本合同在履行中發(fā)生爭議時,雙方協(xié)商解決。協(xié)商不能解決的,雙方均有權向該房屋所在地的人民法院提起訴訟。

第十條生效說明本協(xié)議一式四份,甲乙雙方各執(zhí)一份,房屋所在區(qū)(縣)交易所留存一份,見證方一份。均具有同等法律效力。自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方:

乙方:

見證方:

____年__月__日

房子轉讓合同怎么寫篇6

賣方(甲方):____________________________________

買方(乙方):____________________________________

見證方(丙方):___________________________________

根據(jù)<中華人民共和國物權法>、<中華人民共和國合同法>及相關法律規(guī)定,甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上,就甲方向乙方轉讓甲方私人房產一事達成以下條款:

第一條甲方對產權的聲明

甲方根據(jù)國家規(guī)定,已依法取得_________市_________區(qū)(縣)的房屋所有權證書,所有權證書____________字第______________號。甲方為該房屋的現(xiàn)狀負全責。該房屋的結構為__________________,建筑面積為____________平方米。

第二條甲方對買賣權的聲明

甲方保證該房屋是符合國家及_________市房屋上市的有關規(guī)定及政策法規(guī),甲方有權將該房屋上市交易。由于違反國家及________市相關政策法規(guī)而引起的法律及經濟責任由甲方來承擔。

第三條乙方對購買權的聲明

乙方愿意在本合同第一條款及第二條款成立的前提下,就向甲方購買上述房屋的完全產權之事簽訂本協(xié)議,并認可僅在此種情況下簽訂才具有法律效力。

第四條房屋售價

雙方同意上述房屋售價為每建筑平方米人民幣____________元,價款合計為人民幣____________元(大寫______佰______拾_____萬______仟______佰______拾元整)。

第五條付款方式

(一)無須銀行貸款

1、乙方應在簽訂<__________市房屋買賣合同>時,支付相當于總房款的10%的定金。

2、乙方應在辦理立契過戶手續(xù)前3個工作日內,支付剩余90%房款。

(二)銀行貸款

1、乙方應在簽訂<__________市房屋買賣合同>時,支付相當于總房款的10%的定金。

2、乙方應在辦理立契過戶手續(xù)前3個工作日內,支付首期房款。

3、銀行貸款部分房款按銀行規(guī)定由銀行直接支付。

第六條違約責任

1、甲、乙雙方合同簽訂后,乙方中途悔約,應書面通知甲方,甲方應在______個工作日內,將乙方的已付款(不計利息)返還乙方,但購房定金歸甲方所有。甲方中途悔約,應書面通知乙方,并自悔約之日起______個工作日內應將乙方所付定金的雙倍及已付款返還給乙方。

2、乙方如未按本協(xié)議第五條款規(guī)定的時間付款,甲方對乙方的逾期應付款有權追究違約利息。每逾期一天,乙方應支付甲方所應付房款的__________作為滯納金,逾期超過________天,即視乙方違約,定金不予返還。

3、甲方應在獲得全部房款后______個工作日內將房屋搬空,每逾期一天,甲方應按乙方已付房款的____________向乙方付滯納金,逾期超過______天,即視甲方違約,乙方可要求強制執(zhí)行。

第七條房屋交付

甲乙雙方就房屋交付達成以下細目:

1)沒有房屋欠帳,如天然氣費、電費、水費、物業(yè)管理費等;

2)沒有固定不可移動裝修物品的破壞;

3)房屋本身沒有影響房屋使用或美觀的破壞;

4)其它:__________________________________________________________________________。

第八條關于產權辦理的約定

本協(xié)議簽訂后,甲乙雙方應向房屋所在區(qū)(縣)房地產交易所申請辦理房屋買賣立契過戶手續(xù),并按有關規(guī)定申領房屋所有權證。辦理上述手續(xù)時產生的稅費及相關費用,由甲乙雙方依照有關規(guī)定繳納。辦理過程中由丙方先行墊付,在物業(yè)交驗時提供相應票據(jù)。

第九條有關爭議

本協(xié)議未盡事宜,雙方可簽訂補充協(xié)議。本協(xié)議的附件和雙方簽訂的補充協(xié)議為本協(xié)議不可分割的組成部分,具有同行法律效力。當本合同在履行中發(fā)生爭議時,雙方協(xié)商解決。協(xié)商不能解決的,雙方均有權向該房屋所在地的人民提起訴訟。

第十條生效說明

本協(xié)議一式四份,甲乙雙方各執(zhí)一份,房屋所在區(qū)(縣)交易所留存一份,見證方一份。均具有同等法律效力。自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方:______________________________________

乙方:______________________________________

見證方:_____________________________________

__________年_____月______日

房子轉讓合同怎么寫篇7

身份證號:_________________身份證號:__________________

經甲乙雙方協(xié)商同意,甲方將本人所屬坐落位于_______________樓房約________平方米左右轉讓給乙方,該房土地證號:_________________。

一、轉讓方式:為長期性轉讓給乙方。

二、該房的樓梯間,院壩空地屬雙方共同使用,使用期間共同維護、管理,該樓層的樓梯間一半所有權屬乙方所有。

三、該房如國家要規(guī)劃搬遷,賠償與甲方同等享有。

四、該房在建筑造成各類債務及罰款由甲方負責,在辦理宅基地使用證、房屋產權證由甲方提供相關手續(xù),費用由乙方自己負責。

五、轉讓金額為__________元整(¥:__________元)付款方式:首付簽合同之日由乙方付給甲方__________元整(__________元),第二次付款在__________年__________月__________日前一次性付給甲方貳拾萬元整(¥:__________元)付款以憑據(jù)為證(注:公攤過路費伍佰元整已給甲方)。

六、該房收款人:簽定合同屬該戶法定代表人,如今后家人出現(xiàn)干擾,所有給乙方造成的損失,由甲方及后繼人權全負責。

七、未盡事宜,甲、乙雙方另行協(xié)商。

八、此合同經雙方簽字即生效,具有同等法律效力。

甲方代表權人:_________________

乙方:__________________________

在場人:_______________________

_________年__________月_______日 

179005