南京市兒童醫(yī)保政策
南京兒童醫(yī)保是有什么那新政策的呢?南京兒童醫(yī)保的最新政策我們需要關注什么內(nèi)容?南京兒童醫(yī)保新政策這個問題由小編來為您解答!
南京少兒醫(yī)保辦理流程手續(xù)
從南京市人社局居民醫(yī)??屏私獾?,目前本市戶口學生兒童(不含大學生)共有35.2萬人參保,已經(jīng)基本做到了“應保盡保”,但由于人口流動、戶籍資料跨系統(tǒng)等因素,具體參保率未做精確統(tǒng)計。此外,浦口區(qū)、江寧區(qū)等“老五縣”居民,居民只能參加衛(wèi)計委主導的“新農(nóng)合”,這部分人口不在統(tǒng)計之列。而根據(jù)衛(wèi)計部門的統(tǒng)計數(shù)據(jù),江蘇“醫(yī)保+新農(nóng)合”已經(jīng)覆蓋了全省98%的人口,在全國處于領先水平。
雖然學生兒童參保率高,但記者發(fā)現(xiàn),對于醫(yī)保細則以及具體報銷比例,家長們幾乎都說不清楚。為此,記者咨詢了南京市人力資源和社會保障局居民醫(yī)??坪湍暇┦袃和t(yī)院醫(yī)???,負責人解答了相關疑問。
1、學生兒童參加南京市居民醫(yī)保費用多少,報銷比例如何?
南京市人社局居民醫(yī)??聘笨崎L卜亞麗介紹,學生兒童醫(yī)保個人繳費150元,財政補助430元。較大的補助力度和較高的報銷比例,是居民投保意愿高的關鍵因素。報銷政策根據(jù)就診醫(yī)院的級別、門診或住院的方式有不同比例(詳情見圖表)。其中門診(含急診)報銷比例較低,以年度累計費用計,400元的部分以上不予報銷,400元以下社區(qū)醫(yī)院就診可以報銷60%,非社區(qū)醫(yī)院可以報銷50%。
對于少量市民因購買了商業(yè)保險而沒辦居民醫(yī)保,卜亞麗認為此舉不可取。“商業(yè)保險通常有個封頂限額,而居民醫(yī)保對重大疾病基本不封頂。有些商業(yè)保險對首次大病賠付比例高,但后續(xù)治療賠付則有限。居民醫(yī)保則是能提供持續(xù)保障。”卜亞麗指出,商業(yè)保險宜作為居民醫(yī)保的補充,在醫(yī)保報銷后再進行賠付,進一步減輕自費負擔。
2、未成年人如何參保?
卜亞麗介紹,南京市市區(qū)(指江南六區(qū)及江北化工園區(qū))戶籍的未成年人,都可以參加學生兒童醫(yī)保。此外,對進城務工人員的未成年子女,在父母一方有南京市市區(qū)的職工醫(yī)保,且具有經(jīng)辦區(qū)域居住證的情況下,也可以參加南京市的學生兒童醫(yī)保。個人參保可以攜帶相關資料到戶籍所在街道進行辦理。她特別提醒市民,從年開始,南京的準新生兒也可以參保了,孕婦在妊娠24個月以后就能辦理。她說,“過去,有的孩子剛出生就發(fā)現(xiàn)有嚴重疾病,家長只能先行墊付費用,待辦理醫(yī)保后才能報銷?,F(xiàn)在準新生兒就能辦醫(yī)保,孩子從進保溫箱開始,一切都有了保障。即便新生兒有疾病,家長也只需交自費部分的費用,負擔大大減輕。”目前,對于新生兒在出生后才參保的人群,享受出生3個月內(nèi)參保可追溯報銷的福利政策。也就是說,如果孩子在出生3個月時才參保,之前產(chǎn)生的醫(yī)藥費可以按照規(guī)定比例報銷。
3、以兒童常見的肺炎為例,實際報銷比例有多少?
卜亞麗介紹,因為住院治療設有起付標準,這類病例的報銷比例約為60%。
在南京市兒童醫(yī)院醫(yī)??疲浾吡私獾?,院方通過一系列控費措施,有效降低了病患的自付比例。醫(yī)??瓶崎L韶小娟介紹,“我們呼吸科的住院病人中,報銷比例為68.32%,其中大部分是肺炎患兒。”該院醫(yī)??聘鶕?jù)各??铺攸c,測算了常規(guī)病人的人均費用定額,并按照月份、季度、年度對科室進行考核,這項考核與各科室主任的績效掛鉤。如果人均費用超額,將會影響到科室主任的收入。“這項制度既減輕了患者的經(jīng)濟負擔,也通過控制總費用的方式,節(jié)約了醫(yī)保資金。”
4、斷保后能否續(xù)費?補繳當年的醫(yī)保費用,還能報銷嗎?
兒童醫(yī)院醫(yī)??瓶崎L韶小娟介紹,經(jīng)常會有病人來咨詢,斷保后如何解決報銷問題,但這件事院方也無能為力。“有個孩子發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)腫瘤,父母疏忽大意,前一年斷保了。最后,這家只能自費,花了十多萬才把孩子救回來。”
南京市人社局也給出同樣的解釋,根據(jù)政策規(guī)定,斷保后只能在下一年度重新投保,中間的空窗期,無法補繳費用,也不能享受報銷政策。卜亞麗提醒,每年12月25日之前,家長一定要記得為孩子交費,人社部門10月后就會在報紙、電視、網(wǎng)絡,以及各社區(qū)宣傳欄公布最新的交費數(shù)額及相關政策,希望市民及時關注。
南京兒童醫(yī)保報銷比例
如下是最新南京兒童醫(yī)保報銷比例,暫定年繼續(xù)沿用該政策說明。如有變動,請以官網(wǎng)公布為準。
享受公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的學生兒童,必須先參加居民醫(yī)保,符合居民醫(yī)保報銷的,首先由醫(yī)?;鹬Ц恫环蠄箐N條件或超過報銷范圍,再由原來的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療進行報銷
南京市醫(yī)療保險結算管理中心學生兒童醫(yī)??浦赋觯合硎芄M醫(yī)療和勞保醫(yī)療的學生兒童,必須先參加居民醫(yī)保,符合居民醫(yī)保報銷的,首先由醫(yī)?;鹬Ц恫环蠄箐N條件或超過報銷范圍,再由原來的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療進行報銷。
1.兒童醫(yī)療卡怎么辦理?
→參保方法:父母帶著戶口簿到戶籍所在地的街道勞動保障所辦理參保手續(xù)。
→繳費:
◎繳納標準:150元/年;其中個人繳納100元/年,財政補助標準50元/年。
◎繳費時間:凡在每年12月25日前將下一年度醫(yī)保費存入銀行的,
從次年的1月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。
注1:新生兒辦理參保手續(xù)時,是當場繳費。每年6月30日(含)前參保的繳納全年費用,7月1日(含)后參保的繳納半年費用。
注2:“學生兒童”個人繳費部分,可由父母所在單位按“男單女雙”每年補助。
50元(從職工福利費中列支),父母雙方均無用人單位的,由家庭承擔。
→就診醫(yī)院:最多可選擇三家
(1)辦理醫(yī)??〞r,選擇一家社區(qū)醫(yī)院和一家定點三級甲等醫(yī)院(如鼓樓醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院、八一醫(yī)院、軍總等)作為定點醫(yī)院,才可以刷兒童醫(yī)保卡。除了定點醫(yī)院之外,如在其他非定點醫(yī)院(包含本地和外地醫(yī)院)就不能用醫(yī)保卡刷卡看病。
(2)兒童醫(yī)院可以不作為定點就診醫(yī)院,也可以直接刷醫(yī)???。
→觀察期:辦理醫(yī)??ê螅?80天(等待觀察期)后,產(chǎn)生的醫(yī)療費用才可以報銷。
2.普通門診怎么看?
正常情況下學生兒童在看普通門診時應注意以下三點:
①必須本人持卡(《社會勞動保障卡》)看病;
②必須在我市居民醫(yī)保定點首診醫(yī)療機構首診;
③需轉(zhuǎn)診的必須按規(guī)定辦理相應手續(xù)。
全市二級及以下【居民醫(yī)保首診定點醫(yī)療機構】全部放開,參保居民無需選擇,可持卡直接前往任何一家首診醫(yī)院就診,除此之外學生兒童還可直接前往市兒童醫(yī)院和自己選擇的一家兒童??漆t(yī)院就診。南京市口腔醫(yī)院、南京腦科醫(yī)院等11家專科醫(yī)院不用參保居民辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),可直接前往就診(含住院)。
參保居民本人持卡在醫(yī)院指定的醫(yī)保窗口刷卡掛號、繳費。當年累計的普通門診醫(yī)保費用超過起付標準后,醫(yī)保系統(tǒng)會自動按40%比例減免醫(yī)藥費。參保居民在醫(yī)院前臺刷卡繳費后領取《南京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費專用收據(jù)》。
3.兒童人身意外傷害的門診費用怎么報銷?
學生兒童意外傷害發(fā)生的門診費用,按當時就診的醫(yī)療機構級別參照住院標準報銷,且無起付標準。如,某兒童在一家二級醫(yī)療機構就診意外傷害,發(fā)生的門診醫(yī)療費用先行自付,后回所在街道申請零星報銷。所產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用統(tǒng)籌基金支付65%,個人支付35%。
另外,我們建議老師、家長在學生兒童發(fā)生人身意外傷害后,盡量前往我市居民定點醫(yī)療機構刷卡就診,如條件所限也可就近在非定點醫(yī)療機構就診,產(chǎn)生的醫(yī)療費用按規(guī)定零星報銷。
4.怎樣辦理住院手續(xù)?
學生兒童除??漆t(yī)院和首診醫(yī)院可直接辦理住院外,還可在市兒童醫(yī)院和自己選擇的一家兒童??漆t(yī)院直接辦理住院手續(xù),無需轉(zhuǎn)診;除此之外學生兒童入住其他三級醫(yī)院需前往戶籍所在街道辦理醫(yī)院轉(zhuǎn)診手續(xù)。如,某兒童三級醫(yī)院最初選擇的是省中醫(yī)院,但因病情需要其想在省人民醫(yī)院住院就診,則其必須經(jīng)所在街道勞動保障所修改定點醫(yī)療機構之后,方可前往省人民醫(yī)院辦理刷卡住院手續(xù)。
5.一年內(nèi)多次住院的起付標準怎么計算?
參保居民一個自然年度內(nèi)多次住院的,第二次住院按當時所住醫(yī)院等級的起付標準75%計算,第三次及以上住院按當時所住醫(yī)院等級的起付標準50%逐次計算,最低不低于150元。
如某兒童當年第一次住院為二級醫(yī)院,起付標準400元;第二次住院為三級醫(yī)院,起付標準=500*75%=375元;同年第三次住院為一級醫(yī)院,起付標準=300*75%*50%=112.5元,應不得低于150元,所以第三次住院起付標準為150元。
6.大病報銷情況如何?[這個是兒童醫(yī)??ㄗ畲蟮淖饔胅
學生兒童門診大病病種主要包括惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析(含腹膜透析)治療和腎移植手術后的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和人身意外傷害(限醫(yī)療費用)。其中學生意外傷害是專門針對學生兒童制訂的,起付標準都是1000元,從1001元至8萬元之間的醫(yī)療費用由基金報銷55%參保,這樣可以減輕很多家庭的負擔。繳費第一年,其住院、門診大病和門診醫(yī)療費用,基金累計最高支付限額為8萬元;連續(xù)繳費每增加1年,最高支付限額增加1萬元,最高可增加到15萬元。
7.門診大病患者就診時要注意什么?
門診大病患者因門診大病就診必須主動聲明其病種,即要做到“三處告知”(掛號處、就診醫(yī)師處、門診收費處),講明本次就診病種?;颊呔驮\時注意所持發(fā)票的名稱,因“門診大病”就診,發(fā)票上注有“門診大病”字樣。