北京大學(xué)生醫(yī)保政策
北京大學(xué)生醫(yī)保新政1
社區(qū)可執(zhí)行大醫(yī)院藥品報銷范圍
目前，北京市醫(yī)保大醫(yī)院藥品報銷執(zhí)行《基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》，品種為2510種，社區(qū)藥品報銷品種為1435種。今日起，北京市統(tǒng)一社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)保藥品報銷范圍，醫(yī)?；颊叩缴鐓^(qū)等基層醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，均可以執(zhí)行大醫(yī)院的藥品報銷范圍，大醫(yī)院使用的藥品在社區(qū)都可以使用和報銷。
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參保職工在社區(qū)就醫(yī)門診報銷達90%
在醫(yī)保報銷上，北京市將進一步加大在社區(qū)就醫(yī)的傾斜力度，全力保障參保人員在社區(qū)就醫(yī)用藥需求，減輕個人醫(yī)療費負擔(dān)。據(jù)介紹，目前，本市參保職工在大醫(yī)院門診醫(yī)療費用報銷比例為70%，如果參保人員到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，門診報銷比例可達到90%。
市人社局介紹了一個真實的案例，職工王女士患糖尿病多年，長期服用的一種降糖藥每年藥費5200元。在三級醫(yī)院報銷的比例是70%，個人負擔(dān)1560元。如果王女士在社區(qū)就醫(yī)用這種藥，個人負擔(dān)只有520元，每年就可以節(jié)省1040元。
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4類慢性病患者可開2個月長處方
對于患慢性病需要長期用藥的，此次北京醫(yī)保政策也作出調(diào)整。對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這四類慢性疾病患者，符合病情穩(wěn)定、長期服用同一類藥物等條件的，衛(wèi)生計生部門明確社區(qū)醫(yī)生可以按照慢性病管理的有關(guān)要求，開具不超過2個月量的常用藥品。符合上述要求的長處方藥品費用，醫(yī)保均按規(guī)定予以報銷。
市民李先生患糖尿病已經(jīng)5年了，過去，他在醫(yī)院開降糖藥一次只能開一個月。他昨日得到消息后第一時間向新京報記者反映，他咨詢了常常給他開降糖藥的醫(yī)院，他用的藥是否可以從今日開始一次開2個月。“醫(yī)生跟我說，還沒有得到消息。”李先生說。
對此，有關(guān)部門負責(zé)人表示，從12月1日起，第一批4種慢性病的用藥在北京市能夠?qū)崿F(xiàn)長處方，使患這4種病的市民少跑腿，“選擇這4種病是根據(jù)老百姓的用藥需求決定的，未來還將會有更多的慢性病加入長處方報銷范圍。”
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家庭病床納入醫(yī)保報銷起付線降50%
年，北京市衛(wèi)生計生部門出臺了開展居家上門醫(yī)療服務(wù)的通知，表示可通過巡診等方式開展居家上門醫(yī)療服務(wù)。為保障上門巡診工作的順利落實，方便百姓就醫(yī)，北京市醫(yī)保部門明確，居家上門醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費用，符合醫(yī)保規(guī)定的，由醫(yī)保基金予以報銷。同時，對定點醫(yī)療機構(gòu)也提出要求，要為參保人員做好醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)。
此外，北京市社區(qū)家庭病床醫(yī)療費用納入基本醫(yī)保報銷范圍，起付線預(yù)計可降低50%，由1300元降低至650元。治療性家庭病床可以轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)或大醫(yī)院，大醫(yī)院也可下轉(zhuǎn)到家庭病床，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，并視為連續(xù)住院。老年人家庭病床轉(zhuǎn)出至醫(yī)院的，只收取家庭病床起付線650元，不再重新計算轉(zhuǎn)入醫(yī)院后的住院起付線。由大醫(yī)院轉(zhuǎn)至家庭病床的也不再重計家庭病床起付線。
一個結(jié)算周期內(nèi)轉(zhuǎn)院不再重計起付線
按照政策，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院治療時，因病情需要，在全市定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費用，醫(yī)保均按規(guī)定予以報銷。住院期間需轉(zhuǎn)診的，由主管醫(yī)師填寫《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診(院)單》，轉(zhuǎn)出后24小時內(nèi)辦理入院手續(xù)的，醫(yī)療費用按連續(xù)住院計算，在一個結(jié)算周期內(nèi)轉(zhuǎn)入醫(yī)院不再重新計算起付線。
北京市人社局相關(guān)負責(zé)人介紹，門診就醫(yī)時需轉(zhuǎn)診的，由醫(yī)師填寫《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診(院)單》，在轉(zhuǎn)診期限內(nèi)轉(zhuǎn)往其他定點醫(yī)療機構(gòu)的，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保均按規(guī)定納入報銷。這里轉(zhuǎn)診不局限于本人選定的醫(yī)保機構(gòu)，而是由醫(yī)師在北京市所有的定點醫(yī)療機構(gòu)中決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后均可按政策報銷。
“如果對于某一類疾病，醫(yī)師認為需要轉(zhuǎn)院到外地的，按程序進行轉(zhuǎn)診后，北京的參保人員到外地醫(yī)院治療，同樣享受北京的醫(yī)保報銷政策。”這位負責(zé)人說。
關(guān)于北京大學(xué)生醫(yī)保的回應(yīng)
1、許多藥社區(qū)買不到怎么辦?
社區(qū)可按用藥需求匹配大醫(yī)院
對于北京市統(tǒng)一社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)保藥品報銷范圍，同樣的藥品報銷范圍，社區(qū)門診還能比醫(yī)院門診報銷比例更多，按照政策設(shè)計者的意圖，這將既方便老百姓就醫(yī)用藥，又為參保者省錢。然而，新京報記者昨日下午在海淀區(qū)曙光街道某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站探訪時發(fā)現(xiàn)，有居民反映，許多在醫(yī)院可以開出的藥，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站卻常常買不到。
社區(qū)居民小周告訴記者，她前幾天剛做完一個口腔小手術(shù)，術(shù)后醫(yī)師推薦他使用一種進口的抗生素藥品進行消炎。這種藥是德國生產(chǎn)的，售價在80元左右。“我到社區(qū)來問，消炎藥里沒有這樣的藥，社區(qū)的大夫推薦我使用國產(chǎn)的左氧氟沙星進行消炎。但我怕消炎效果不好。”小周說。
類似小周這樣的情況還不少。居民劉大爺患糖尿病多年，他告訴記者，自己在醫(yī)院開的降糖藥，社區(qū)都不常見，要買藥還得到醫(yī)院購買。“報銷一致，也希望藥品能夠配齊備。真能這樣，錢少花了，還能在小區(qū)里拿到藥，這樣才是真正方便我們用藥。”劉大爺說。
對于這類情況，北京市人社局醫(yī)保處相關(guān)負責(zé)人表示，這是由于大醫(yī)院和社區(qū)在招標(biāo)采購上的區(qū)別。“在醫(yī)保藥品目錄下，醫(yī)院使用的一個通用名的藥品可以有最多8個品牌，而在社區(qū)最多只有3個廠家。而醫(yī)院和社區(qū)采購藥品的渠道又不一樣，這就造成了同樣的藥，醫(yī)院和社區(qū)的品牌不一樣。”這位負責(zé)人說，這也與居民的用藥習(xí)慣有關(guān)。尤其是對于糖尿病這樣的慢性病，在醫(yī)院開了處方后，長期服用某種品牌的藥品，社區(qū)不一定能滿足。他表示，未來社區(qū)將可以根據(jù)需要采購相關(guān)品牌的藥品，滿足群眾的用藥需求，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)可以按照用藥需求和大醫(yī)院匹配。
2、如何防范騙取醫(yī)保報銷行為?
大數(shù)據(jù)分析加大查處違規(guī)用藥
北京市人社局副局長王明山昨日介紹，北京市集中推出這幾項醫(yī)保新政，一方面是為了方便群眾就醫(yī)用藥;另一方面，也是從分級診療的需要出發(fā)，加大對基層衛(wèi)生機構(gòu)的投入，把病人留在基層。
“實際上，大醫(yī)院的病人多，醫(yī)生對某一個病人的了解往往不如社區(qū)，尤其是慢性病人的治療。社區(qū)醫(yī)生能夠更熟悉病人的情況，相對的診療時間也更長，在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個方面的政策上下工夫，就能有效地推動分級診療的落實。”王明山表示。
此外，他還介紹，新政實施后，勢必會增加基本醫(yī)?；鸬闹С觥Ｎ磥肀本┦腥松缇謱⒓哟髮`法違規(guī)醫(yī)療行為的監(jiān)督查處，用大數(shù)據(jù)分析，加大對基金使用的監(jiān)管，確保基金安全。“我們過去在監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)一些騙取醫(yī)保報銷的行為。”北京市人社局醫(yī)保處相關(guān)負責(zé)人介紹，有的處方里，大棗就開出了一斤;還有的社區(qū)枸杞一年要用1.2噸，這就是明顯的違規(guī)用藥行為。
十件有關(guān)醫(yī)保改革的事情你必須知道
1、覆蓋哪些人群?
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
2、將提高個人繳費比重。
現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。
逐步建立個人繳費標(biāo)準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標(biāo)準的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重。
3、如何籌資?
堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標(biāo)準的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重。
4、籌資標(biāo)準如何確定?
各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準。現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。
5、保障待遇如何均衡?
遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。
6、住院后，醫(yī)?？梢灾Ц抖嗌?
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。
7、醫(yī)?；鹑绾喂芾?
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理?；皙毩⒑怂?、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進付費總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。
8、明確醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。
遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。同時，完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理、動態(tài)調(diào)整。
9、醫(yī)保支付方式有哪些?
系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
10、北京大學(xué)生醫(yī)保何時開始實施?
各省(區(qū)、市)要于年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，確保各項政策措施落實到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于年12月底前出臺具體實施方案。