山東醫(yī)保政策

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年山東醫(yī)保政策

一、山東省大病醫(yī)療保險保障對象

參加職工基本醫(yī)療保險、享受醫(yī)保待遇的參保人員。

二、山東省大病醫(yī)療保險保障范圍

山東省職工患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,都在山東省大病醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)。具體的范圍將有社保局和財政廳進(jìn)一步確定。

需要提醒的是,以下幾個情況不在山東省大病醫(yī)療保險的保障范圍內(nèi):

1. 未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);

2. 患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;

3. 因交通事故造成傷害的;

4. 因本人違法造成傷害的;

5. 因責(zé)任事故造成食物中毒的;

6. 因自殺導(dǎo)致治療的;

7. 因醫(yī)療事故造成傷害的;

8. 按國家和當(dāng)?shù)卣咭?guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。

三、山東省大病醫(yī)療保險保障疾病

兒童白血病、先心病、末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。

四、山東省大病醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

每人每年20元。

五、山東省大病醫(yī)療保險報銷比例

1.起付線:20000元;超過起付將按照一定的比例報銷。

2.報銷比例:60%;

3.最高報銷額度:20萬元。

六、山東省大病醫(yī)療保險報銷流程

(一)山東省大病醫(yī)療保險報銷所需材料

1) 參保人身份證;

2) 參保人醫(yī)保證或醫(yī)???

3) 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單原件及復(fù)印件。

山東城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策及報銷比例

一、

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌,全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

二、繳費(fèi)基數(shù)(每年調(diào)整一次)

職工為上年度月平均工資總額,低于省確定的最低繳費(fèi)基數(shù)的,按最低繳費(fèi)基數(shù)繳納(年度月最低繳費(fèi)基數(shù)為2300元)。

三、繳費(fèi)比例

單位繳納7%,個人繳納2%;特別困難的,由單位提出申請,單位按7%繳納,個人不繳費(fèi),不建立個人賬戶,只享受住院醫(yī)療待遇。

四、大額繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

在職每人每月10元,單位和個人各負(fù)擔(dān)5元;退休人員每人每月應(yīng)繳納的5元,從個人賬戶中扣除。

五、劃入社會保障卡個人賬戶

在職人員按照繳費(fèi)基數(shù),45周歲以下的(含45 周歲),劃撥比例為2.4%,45周歲以上的,劃撥比例為3.1%(繳費(fèi)基數(shù)由財政、單位提供);退休人員以個人養(yǎng)老金為基數(shù),劃撥比例為4%。次月劃撥上月的個人賬戶。

六、參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的,持社??ㄖ苯咏Y(jié)算,只繳納個人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)部分;在省結(jié)算平臺內(nèi)住院的,須先到縣人社局醫(yī)保處】辦理登記手續(xù),能聯(lián)網(wǎng)的直接結(jié)算個人負(fù)擔(dān)部分;到省外定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的,須先到縣醫(yī)保處登記,出院后將報銷所需材料交單位,由單位統(tǒng)一報醫(yī)保處,每季度報銷一次。

七、住院醫(yī)療待遇

起付線:一級、二級、三級醫(yī)院分別為200、600、700元,年度內(nèi)第二次住院減少100元。

封頂線:每個年度基本醫(yī)療保險10萬元,大額救助40萬元,共計50萬元。

基本醫(yī)療報銷比例:一級、二級、三級醫(yī)院分別為90%、85%、80%(政策范圍內(nèi)費(fèi)用),退休人員報銷比例分別提高5%。轉(zhuǎn)往市外省內(nèi)、省外定點(diǎn)醫(yī)院和市外非定點(diǎn)公立醫(yī)院的,分別首先自負(fù)10%、15%、25%。

大額報銷比例:10萬元至20萬元、20萬元至30萬元、30萬元至40萬元、40萬元至50萬元之間的分別按80%、70%、60%、50%報銷(政策范圍內(nèi)費(fèi)用)。

需轉(zhuǎn)外治療的,須報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批,未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外住院的不予報銷。

八、特殊疾病

職工34個病種,居民4個病種。每年組織鑒定一次,8月份報名,9月份鑒定,沒有經(jīng)過住院治療的,不予受理,其中患有惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、臟器官移植、心(腦、大動脈)血管疾病術(shù)后綜合治療、精神病出院后治療的可以隨時辦理。參保人員用藥僅限所認(rèn)定病種,一次限購一個月的用量。在私立醫(yī)院、門診開具的藥品及檢查單不予報銷。有并發(fā)癥的,可按認(rèn)定的并發(fā)癥購藥。一般疾病不能超過4種藥品,特殊情況的,經(jīng)過審批后不超過6種藥品。兩年復(fù)查一次,如所患疾病治愈或因病情緩解達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的,注銷認(rèn)定。患者6個月未發(fā)生醫(yī)療費(fèi),其資格自動終止。認(rèn)定不合格的,本年度不得再次申請;認(rèn)定過程中,弄虛作假的,其所做的認(rèn)定無效,兩年內(nèi)不得重新申請。

九、退休人員最低繳費(fèi)年限為男滿30年、女滿25年,退職人員年滿25年,啟動醫(yī)療保險之前符合國家政策的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限。繳費(fèi)年限不足的,須補(bǔ)費(fèi)到最低年限,補(bǔ)費(fèi)基數(shù)及比例按照現(xiàn)行補(bǔ)費(fèi)規(guī)定辦理。

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