上海醫(yī)保政策

年上海醫(yī)保政策

關(guān)于本市試行部分藥品集中采購(gòu)后納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付的通知

滬人社醫(yī)〔〕496號(hào)

各區(qū)縣人力資源社會(huì)保障局(醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)、衛(wèi)生計(jì)生委，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心：

為深化本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，妥善回應(yīng)民生關(guān)切，切實(shí)減輕大病重病參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案(-年)〉的通知》(滬府〔〕45號(hào))、《關(guān)于印發(fā)上海市公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作實(shí)施意見的通知》(滬人社醫(yī)〔〕37號(hào))等有關(guān)文件精神及要求，本市對(duì)部分藥品集中采購(gòu)后試行醫(yī)保支付?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、關(guān)于品種確定

第一批試點(diǎn)品種為國(guó)家藥品價(jià)格談判藥品和部分腫瘤分子靶向藥物(名單見附件，以下簡(jiǎn)稱“部分藥品”)。

今后本市將結(jié)合醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、國(guó)家藥品價(jià)格談判等相關(guān)工作，綜合考慮疾病發(fā)病率、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、藥品療效、藥品價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力等因素，研究擴(kuò)大試點(diǎn)品種范圍。

二、關(guān)于適用對(duì)象

凡參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員(以下簡(jiǎn)稱“參保人員”)，使用本通知所指部分藥品發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和參加社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃人員參照?qǐng)?zhí)行。

三、關(guān)于醫(yī)保支付

參保人員(包括離休干部、二等乙級(jí)革命傷殘軍人)使用部分藥品發(fā)生的費(fèi)用，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行個(gè)人定額自負(fù)，其余部分由相應(yīng)醫(yī)?；鹬Ц丁€(gè)人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮藥品價(jià)格、藥價(jià)降幅和醫(yī)保基金承受能力等因素后確定并適時(shí)調(diào)整(首批試點(diǎn)品種的定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)見附件)。個(gè)人定額自負(fù)部分，先由個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金支付。

個(gè)人定額自負(fù)部分不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)各類減負(fù)范圍，也不納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍。

四、關(guān)于醫(yī)院用藥

為規(guī)范藥品使用，對(duì)部分藥品實(shí)行“定醫(yī)院、定醫(yī)生、定指征”的“三定”管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備臨床藥師隊(duì)伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的，限于具有惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)醫(yī)保大病登記資格，以及原則上應(yīng)具備基因檢測(cè)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。開具腫瘤分子靶向藥物處方的醫(yī)生必須為相關(guān)臨床科室主治以上級(jí)別醫(yī)師，具體名單由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定后上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心備案。

為確保合理用藥，實(shí)行處方醫(yī)生責(zé)任制，處方醫(yī)生必須嚴(yán)格根據(jù)藥品使用說明書適應(yīng)癥和臨床指征用藥。凡由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定醫(yī)生開具的部分藥品處方，一律不得要求或以各種名義誘導(dǎo)院外配藥，增加參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

考慮到部分藥品納入醫(yī)保支付初期，因患者人數(shù)尚不確定，為切實(shí)減輕參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，在合理用藥基礎(chǔ)上，暫不納入醫(yī)院的藥占比和醫(yī)保總控考核。

五、關(guān)于登記管理

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診使用部分藥品中的腫瘤分子靶向藥物，納入門診大病“登記管理”，限于惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)大病登記相同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

為指導(dǎo)合理就醫(yī)和合理用藥，體現(xiàn)自我健康管理意識(shí)，參保人員(大學(xué)生除外)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診使用部分藥品的，應(yīng)及時(shí)主動(dòng)辦理家庭醫(yī)生簽約。

六、關(guān)于醫(yī)院采購(gòu)

部分藥品的集中采購(gòu)工作由市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購(gòu)事務(wù)管理所負(fù)責(zé)，所確定的采購(gòu)價(jià)格為醫(yī)保協(xié)議采購(gòu)價(jià)，通過市醫(yī)藥集中采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)(即“陽光平臺(tái)”)統(tǒng)一推送至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

七、關(guān)于監(jiān)督管理

市食品藥品監(jiān)督管理部門加強(qiáng)部分藥品的質(zhì)量監(jiān)督檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題的，將依法處理，確保藥品質(zhì)量安全。

市衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)《處方管理辦法》等法律法規(guī)要求，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。

市醫(yī)保監(jiān)督檢查所對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用部分藥品進(jìn)行監(jiān)督檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其指定醫(yī)生、參保人員及其他人員如有違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的，按照本市醫(yī)保監(jiān)督管理辦法及相關(guān)規(guī)定處理。

八、其他事項(xiàng)

本通知自年1月1日起執(zhí)行。

醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換相關(guān)政策問答

1.醫(yī)保年度的起止時(shí)間是怎樣規(guī)定的?

醫(yī)保年度自年4月1日至年3月31日。

2.醫(yī)保年度哪些標(biāo)準(zhǔn)作了調(diào)整?

為進(jìn)一步提高本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，醫(yī)保年度，本市職工醫(yī)保參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶計(jì)入水平和統(tǒng)籌支付封頂線適當(dāng)提高。同時(shí)，為不增加參保人員的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)均不作調(diào)整。

3.醫(yī)保年度，本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶資金計(jì)入是如何規(guī)定的?

醫(yī)保年度，本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶資金將于4月1日計(jì)入，其中個(gè)人繳費(fèi)部分按實(shí)際繳費(fèi)金額計(jì)入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入部分與醫(yī)保年度相比，所有參保人員均有不同程度的提高，具體為：

在職職工

34歲以下的，從140元提高到175元;

35歲到44歲的，從280元提高到350元;

45歲以上的，從420元提高到525元。

退休人員

74歲以下的，從1120元提高到1400元;

75歲以上的，從1260元提高到1575元。

4. 新的統(tǒng)籌基金最高支付限額是多少?超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用還可報(bào)銷嗎?

為進(jìn)一步減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，醫(yī)保年度，本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額(簡(jiǎn)稱“封頂線”)從42萬元提高到46萬元，“封頂線”以上的符合本市醫(yī)保規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用，仍可報(bào)銷80%。

5.醫(yī)保年度，本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是否調(diào)整?

為不增加參保人員的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，醫(yī)保年度本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)均不作調(diào)整，仍然按照醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體為：

參保對(duì)象		門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn) (元)	統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn) （元）
在職職工		1500	1500
退休 人員	2000年12月31日前退休	300	700
	2001年1月1日后退休	700	1200

6.往年醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換時(shí)，醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要暫停。今年是否暫停?如果暫停，這期間醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷?

為配合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換工作，本市醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將于年3月30日、31日和4月1日部分時(shí)段內(nèi)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具體時(shí)間如下：

日期	暫停聯(lián)網(wǎng)時(shí)段
3月30日（星期四）	0∶00－6∶00
3月31日（星期五）	0∶00－6∶00
	20∶30－24∶00
4月1日（星期六）	0∶00－7∶00

暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間，參保人員(包括本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等參保人員)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及參保人員在定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金購(gòu)藥所發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員個(gè)人全額現(xiàn)金墊付。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知參保人員在15個(gè)工作日內(nèi)，憑醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)(或藥費(fèi)發(fā)票)、社會(huì)保障卡或社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)專用)、門急診就醫(yī)記錄冊(cè)、有效身份證件，至鄰近的區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心辦理零星報(bào)銷手續(xù)。

7.醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換期間的住院和家庭病床費(fèi)用如何結(jié)算?

對(duì)于年3月31日之前已辦妥出院(含急診觀察室留院觀察，下同)手續(xù)的參保人員，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3月31日之前進(jìn)行出院費(fèi)用網(wǎng)上結(jié)算。

對(duì)于年3月31日前住院或開設(shè)家庭病床時(shí)間已滿6個(gè)月的參保人員，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3月31日之前進(jìn)行在院或在床的網(wǎng)上結(jié)算。

8.還有哪些途徑可以進(jìn)行咨詢?

有關(guān)醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換的具體問題和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，可以登陸醫(yī)保網(wǎng)站www.shyb.gov.cn查詢或撥打醫(yī)保咨詢服務(wù)熱線962218進(jìn)行詳細(xì)咨詢。