天津市基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險政策

 

天津市基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑管理辦法：

第一條 根據(jù)人社部《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》(人社部發(fā)〔2009〕159號)，為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑管理，滿足臨床用藥需求，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T權(quán)益，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于天津市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的目錄準(zhǔn)入、基金支付和監(jiān)督檢查。

第三條 本辦法所稱天津市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑是指天津市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的，經(jīng)市人力社保行政部門組織專家評審，納入基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險用藥范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑。

第四條 按照國家有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑實(shí)行目錄管理，制定《天津市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄》(以下簡稱“制劑目錄”，納入《制劑目錄》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑統(tǒng)稱為“醫(yī)保制劑”)，作為基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付的依據(jù)。

第五條 市人力社保行政部門負(fù)責(zé)制定評審規(guī)則和程序，組織專家評審，發(fā)布《制劑目錄》，對醫(yī)保制劑使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保制劑的支付管理，并對使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

第六條 醫(yī)保制劑的管理原則：

(一)臨床必需、安全有效。進(jìn)入《制劑目錄》的醫(yī)保制劑，須具備臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便的特點(diǎn)。

(二)專家評議、全程公開。本著“尊重臨床、尊重專家”的原則，建立專家評審機(jī)制。在《制劑目錄》的評審和制定過程中，堅(jiān)持政策公開、程序公開、結(jié)果公開。

(三)動態(tài)調(diào)整、限定支付。《制劑目錄》實(shí)行有進(jìn)有出、周期調(diào)整。參照國家及我市食品藥品監(jiān)督管理部門有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格限定醫(yī)保制劑在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付。

第七條 《制劑目錄》的評審工作，原則上兩年開展一次，由市人力社保行政部門組織相關(guān)行政部門和醫(yī)藥專家進(jìn)行評審。

第八條 《制劑目錄》的管理類別參照《天津市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱“藥品目錄”)，按照制劑名稱、劑型、規(guī)格、包裝、生產(chǎn)單位、生產(chǎn)地址、批準(zhǔn)文號、支付限定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和支付適應(yīng)癥等類別，實(shí)行實(shí)名管理。醫(yī)保制劑不分甲、乙類，不增付。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑時，需提供如下材料：

(一)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》;

(二)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊批件》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑補(bǔ)充申請批件》等;

(三)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑說明書》;

(四)其他需要提供的證明文件。

第十條 具有下列情形的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，不得納入《制劑目錄》：

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊證到期未完成再注冊或未被《天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑規(guī)范》收載的品種;

(二)根據(jù)《藥品目錄》規(guī)定，單味使用不予支付和單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材為主要原料;以及單味使用不予支付和單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材價格總值超過該制劑價格總值60%以上;

(三)不符合《藥品目錄》和《凡例》有關(guān)規(guī)定;

(四)與已上市藥品處方、工藝、規(guī)格相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑;

(五)價格高于食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)注冊的同類藥品;

(六)其他不符合國家有關(guān)規(guī)定。

第十一條 《制劑目錄》是我市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。按規(guī)定使用《制劑目錄》范圍內(nèi)醫(yī)保制劑的，予以支付。其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非本機(jī)構(gòu)委托配制或非自配的醫(yī)保制劑，不予支付。

第十二條 《制劑目錄》范圍內(nèi)醫(yī)保制劑，需根據(jù)《市人力社保局關(guān)于實(shí)行社會保險藥品分類與代碼管理的通知》(津人社辦發(fā)〔〕92號)有關(guān)規(guī)定，申請藥品編碼并實(shí)行動態(tài)管理，如發(fā)生本辦法第八條信息變更的，應(yīng)及時在藥品分類代碼管理系統(tǒng)中申請變更，保證醫(yī)保支付與臨床使用一致。未及時申報信息或申報信息與臨床實(shí)際使用情況不一致的，不予支付。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保制劑有下列情形之一，基金不予支付：

(一)食品藥品監(jiān)督管理部門撤銷批準(zhǔn)文號;

(二)食品藥品監(jiān)督管理部門禁止生產(chǎn)或使用;

(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)合理使用《制劑目錄》內(nèi)的醫(yī)保制劑，不得有下列行為：

(一)將未納入《制劑目錄》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑申報醫(yī)?；鹬Ц?

(二)將《制劑目錄》內(nèi)醫(yī)保制劑，列入自費(fèi)項(xiàng)目申報;

(三)將醫(yī)保制劑與《醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)同適應(yīng)癥(功能主治)的藥品疊加使用;

(四)超適應(yīng)癥(功能主治)或超量使用《制劑目錄》內(nèi)醫(yī)保制劑。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師違規(guī)使用醫(yī)保制劑的,由人力社保部門按照有關(guān)規(guī)定查處。

第十六條 中國人民解放軍、武裝警察部隊(duì)、中央駐津單位所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請、使用和支付醫(yī)保制劑管理參照本辦法執(zhí)行。

第十七條 本辦法自年6月1日起執(zhí)行，自年5月31日廢止。
 

醫(yī)保相關(guān)