合作醫(yī)療政策

| 小龍

年合作醫(yī)療政策

安徽省衛(wèi)生計(jì)生委 安徽省財(cái)政廳

為貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院和省委省政府有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神,進(jìn)一步完善政策措施,推進(jìn)我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合制度)平穩(wěn)運(yùn)行及健康可持續(xù)發(fā)展,根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》(皖政〔〕10號)等文件精神,制定本實(shí)施辦法。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo),以保障參合農(nóng)民的利益為核心,完善政策措施,最大程度地惠及參合農(nóng)民,最大程度地方便參合農(nóng)民,進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合制度的完善與發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

建立和完善高效的管理經(jīng)辦體系、科學(xué)的籌資增長機(jī)制、合理的費(fèi)用補(bǔ)償方案、方便的補(bǔ)償結(jié)算程序、有效的費(fèi)用控制辦法、安全的基金監(jiān)管制度和分工協(xié)助的責(zé)任落實(shí)機(jī)制,鞏固新農(nóng)合制度的覆蓋面和補(bǔ)償受益面,進(jìn)一步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平,落實(shí)精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助,擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種范圍和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。

三、堅(jiān)持以戶為單位自愿參合,擴(kuò)大制度覆蓋面

各統(tǒng)籌地區(qū)參合率不低于96%。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工,自愿參加戶籍所在地的新農(nóng)合。農(nóng)墾系統(tǒng)、農(nóng)林漁場以及各類開發(fā)區(qū)、風(fēng)景區(qū)中屬于農(nóng)業(yè)人口的居民,按照自愿和屬地化原則參加當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合。長期居住在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村但尚未辦理戶籍轉(zhuǎn)移手續(xù)的農(nóng)民,可以參加居住地的新農(nóng)合。農(nóng)村戶籍的中小學(xué)生和少年兒童跟隨家長一起參加新農(nóng)合。

四、提高財(cái)政補(bǔ)助和農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),探索完善籌資機(jī)制

年,新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)籌資提高到每人每年600元(如國家政策調(diào)整另行通知)。參合農(nóng)民個人繳納提高至150元;財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至450元,其中:對比照西部開發(fā)政策縣(市、區(qū)),中央財(cái)政補(bǔ)助324元,省財(cái)政補(bǔ)助111元,市縣財(cái)政承擔(dān)15元;對其他縣(市、區(qū)),中央財(cái)政補(bǔ)助258元,省財(cái)政補(bǔ)助144元,市縣財(cái)政承擔(dān)48元。鼓勵有條件的地方根據(jù)本地財(cái)力和農(nóng)民承受能力,適當(dāng)提高地方財(cái)政補(bǔ)助和農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。積極探索符合當(dāng)?shù)厍闆r、農(nóng)民群眾易于接受、簡便易行的新農(nóng)合個人繳費(fèi)方式。

五、調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償方案,提高住院大病補(bǔ)償待遇

規(guī)范和統(tǒng)一全省新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案,合理設(shè)計(jì)不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用起付線和補(bǔ)償比例,引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診,確需住院的,首選當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)住院,對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病,進(jìn)一步提高其補(bǔ)償比例, 參合患者全年累計(jì)補(bǔ)償封頂線(不含大病保險(xiǎn)補(bǔ)償及按病種付費(fèi)重大疾病定額補(bǔ)償)提高至20萬元以上(含)。鼓勵探索慢性病門診定點(diǎn)診治、分病種定額補(bǔ)償或保底補(bǔ)償,也可以在設(shè)立起付線的前提下,將起付線以上部分的費(fèi)用補(bǔ)償比例提高到60%以上。鼓勵與引導(dǎo)參合農(nóng)民使用國家基本藥物,使用國家基本藥物的費(fèi)用在原有補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上再提高10個百分點(diǎn)給予補(bǔ)償

六、全面普及門診統(tǒng)籌,擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面

年,繼續(xù)保持全省參合農(nóng)民都能在本鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院和就近的村衛(wèi)生室獲得門診費(fèi)用報(bào)銷。門診基金原則上按當(dāng)年籌集基金的*90%* 20%予以安排。門診補(bǔ)償必須嚴(yán)格實(shí)行“按比例補(bǔ)償”的費(fèi)用分擔(dān)共付機(jī)制,單次門診的可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例達(dá)到50%左右,單次補(bǔ)償額度適當(dāng)封頂。鼓勵探索普通門診補(bǔ)償試設(shè)“起付線”,起付線以上的費(fèi)用達(dá)到55%以上。按照“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”的辦法,以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位由鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用門診統(tǒng)籌基金。

七、進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)保障水平

堅(jiān)持“以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、政策聯(lián)動”的基本原則,在新農(nóng)合大病保險(xiǎn)全省覆蓋的基礎(chǔ)上,年,進(jìn)一步鞏固完善我省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度,逐步提高統(tǒng)籌層次,逐步提高籌資水平和保障水平,大病保險(xiǎn)人均籌資達(dá)到全省平均30元左右,分段補(bǔ)償比例最低不少于50%,并通過緊密銜接新農(nóng)合基本醫(yī)療保障及醫(yī)療救助等制度,有效減少參合大病患者家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

八、深化健康脫貧工作,助力精準(zhǔn)扶貧。

繼續(xù)做好貧困人口“三保障一兜底”綜合醫(yī)保工作。繼續(xù)優(yōu)化貧困人口“三保障一兜底”政策,優(yōu)化綜合醫(yī)保“一站式”結(jié)算流程,確保貧困人口享受“三保障一兜底”優(yōu)惠政策得到精準(zhǔn)落實(shí),助力精準(zhǔn)扶貧。按照《安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障實(shí)施方案》、《安徽省農(nóng)村貧困人口綜合醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)方案》及《安徽省農(nóng)村貧困人口慢性病及重大疾病保障指導(dǎo)目錄》要求,對建檔立卡貧困人口在普惠的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高基本醫(yī)保部分和大病保險(xiǎn)部分補(bǔ)償待遇,支持健康脫貧工作。

九、開展醫(yī)共體范圍內(nèi)實(shí)行住院按人頭總額預(yù)算

根據(jù)省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計(jì)生委、省人社廳、省財(cái)政廳、省物價(jià)局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》(皖醫(yī)改辦〔〕6號),在、年40個縣(市、區(qū))開展縣域醫(yī)共體試點(diǎn)的基礎(chǔ)上,年繼續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。新農(nóng)合基金對縣域醫(yī)共體實(shí)行住院按人頭總額預(yù)算,促進(jìn)分級治療和雙向轉(zhuǎn)診,引導(dǎo)病人向基層轉(zhuǎn)移。

十、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,控制醫(yī)院費(fèi)用不合理增長

全省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級定點(diǎn)、分級監(jiān)管、分級負(fù)責(zé)。各級衛(wèi)生部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為實(shí)施行政監(jiān)管,逐步建立和完善轉(zhuǎn)診制度,將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入日常工作考核指標(biāo)體系,考核結(jié)果與定點(diǎn)資格、協(xié)議簽訂等掛鉤,對其違規(guī)違紀(jì)行為按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。建立健全新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制,實(shí)行動態(tài)管理。完善新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測和信息披露制度。各級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部要建立健全合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)等方面的規(guī)范和制度,形成自覺的自律機(jī)制。

十一、完善按病種付費(fèi)機(jī)制,擴(kuò)大按病種付費(fèi)執(zhí)行率。

進(jìn)一步完善按病種付費(fèi)政策措施,省、市、縣三級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定與完善本級新農(nóng)合按病種付費(fèi)實(shí)施方案,負(fù)責(zé)動態(tài)調(diào)整本級按病種付費(fèi)病種定額標(biāo)準(zhǔn)。積極探索并鼓勵將基金支出多、監(jiān)管難度大、以物理康復(fù)治療為主的病種,優(yōu)先納入按病種付費(fèi)范圍。繼續(xù)開展實(shí)施省、市級醫(yī)院常見病(是指縣級醫(yī)院完全有能力診治的常見病種)按病種付費(fèi)。全面推行縣級公立醫(yī)院已有臨床路徑病種的按病種付費(fèi)工作。繼續(xù)在部分縣開展“浮動定額”按病種付費(fèi)試點(diǎn)。進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種范圍和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍,逐步提高按病種付費(fèi)出院病例占參合住院患者的比例。

十二、嚴(yán)格執(zhí)行基金監(jiān)管制度,嚴(yán)格規(guī)范基金用途

執(zhí)行國家統(tǒng)一的財(cái)務(wù)會計(jì)制度,強(qiáng)化基金監(jiān)督管理和風(fēng)險(xiǎn)防控。新農(nóng)合基金全部納入財(cái)政專戶管理,實(shí)行收支兩條線管理,??顚S?。完善縣、鄉(xiāng)、村三級定期公示制度,接受社會監(jiān)督。加強(qiáng)對基金籌集、管理和使用各環(huán)節(jié)的審計(jì),審計(jì)結(jié)果依法向社會公開。新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償,應(yīng)由政府另行安排資金的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

十三、簡化就診和補(bǔ)償流程,方便參合農(nóng)民就醫(yī)和補(bǔ)償

全面實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算,方便參合農(nóng)民到市級、省級甚至省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報(bào)銷,在省市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行“即時結(jié)報(bào)”。建設(shè)省級結(jié)算信息系統(tǒng),開展省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)省級集中結(jié)算試點(diǎn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定認(rèn)真初審并墊付補(bǔ)償資金,醫(yī)院墊付的資金由患者所在地的新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門定期結(jié)算并及時補(bǔ)還醫(yī)院。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)藥費(fèi)用要認(rèn)真審核,對不符合新農(nóng)合補(bǔ)償規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),新農(nóng)合基金不予支付。

十四、加強(qiáng)管理經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè),提高管理經(jīng)辦能力

按照精簡效能的原則,加強(qiáng)各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。制定新農(nóng)合管理經(jīng)辦人員的崗位職責(zé)、工作規(guī)則和行為準(zhǔn)則,建立健全管理經(jīng)辦人員管理、培訓(xùn)與考核制度。完善新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)建設(shè),提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦能力與效率。實(shí)現(xiàn)所有參合農(nóng)民使用二代身份證就醫(yī),進(jìn)一步方便參合農(nóng)民報(bào)銷。

十五、積極配合政府開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合。

按照省政府和省醫(yī)改辦要求,做好《安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》的落實(shí),逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇、基金管理、定點(diǎn)管理、醫(yī)保目錄的“六統(tǒng)一”。

十六、繼續(xù)開展商保公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦工作。

繼續(xù)在24個城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合地區(qū)的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保試點(diǎn),逐步建立基本醫(yī)保管辦分開機(jī)制。繼續(xù)落實(shí)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)工作,完善商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)大病保險(xiǎn)機(jī)制。

十七、保障措施

(一)實(shí)行新農(nóng)合工作目標(biāo)管理。新農(nóng)合制度的完善與發(fā)展直接關(guān)系到農(nóng)民利益,各級政府及相關(guān)部門應(yīng)將新農(nóng)合的組織領(lǐng)導(dǎo)、政策保障、總額預(yù)算管理、經(jīng)費(fèi)投入等情況列入任期目標(biāo)任務(wù)和年度目標(biāo)任務(wù),實(shí)行目標(biāo)考核,并建立獎懲分明的考核機(jī)制。年民生工程新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作單項(xiàng)考核辦法另文印發(fā)。

(二)加快建立新型農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系。加快實(shí)施農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃,發(fā)揮農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)整體功能,建立農(nóng)村逐級指導(dǎo)與轉(zhuǎn)診體系,提升農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力,為新農(nóng)合制度完善與發(fā)展提供支持條件。

(三)開展新農(nóng)合工作評價(jià)與指導(dǎo)。要強(qiáng)化市級衛(wèi)生行政部門新農(nóng)合管理責(zé)任,省新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組繼續(xù)開展對各市新農(nóng)合工作的評價(jià),建立獎懲機(jī)制,對工作不力、存在問題的市、縣(市、區(qū))進(jìn)行重點(diǎn)管理,促進(jìn)新農(nóng)合制度健康可持續(xù)發(fā)展。

本辦法自年1月1日起施行,由省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵問題

籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少?

答:年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是:每人每年1000元,其中個人繳納300元(包括5元重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、5元特殊藥品大病保險(xiǎn)資金和5元商業(yè)保險(xiǎn)遠(yuǎn)程會診費(fèi)),區(qū)級財(cái)政補(bǔ)助700元。參保人員按年度一次性繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),同一結(jié)算年度內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。

符合條件的新出生嬰兒、新復(fù)員軍人、畢業(yè)回鄉(xiāng)學(xué)生、婚嫁遷入、歸正人員辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的,應(yīng)繳納當(dāng)年全年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人部分參保費(fèi)用。

哪些人可以享受參保繳費(fèi)優(yōu)惠政策?

答:六類人員可享受免繳優(yōu)惠,其中:“五保戶”、“低保戶”、“城鄉(xiāng)困難戶”、“重點(diǎn)優(yōu)撫對象(不含在鄉(xiāng)1—6級傷殘軍人)”、“低收入農(nóng)戶”的個人繳納資金由區(qū)級財(cái)政承擔(dān)。

持證殘疾人的個人繳納資金在區(qū)殘聯(lián)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中列支。

一個年度內(nèi),城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員能退保嗎?

答:中途不退保,停止繳費(fèi)即視為自行退出對應(yīng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但可以在連續(xù)參保的情況下按規(guī)定轉(zhuǎn)換參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

96884