上海醫(yī)保新政策詳情
年上海醫(yī)保新政策
為深化本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，妥善回應(yīng)民生關(guān)切，切實(shí)減輕大病重病參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案(-年)〉的通知》(滬府〔〕45號(hào))、《關(guān)于印發(fā)上海市公立醫(yī)院藥品集中采購工作實(shí)施意見的通知》(滬人社醫(yī)〔〕37號(hào))等有關(guān)文件精神及要求，本市對(duì)部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付。
關(guān)于本市試行部分藥品集中采購后納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付的通知
滬人社醫(yī)〔〕496號(hào)
各區(qū)縣人力資源社會(huì)保障局(醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)、衛(wèi)生計(jì)生委，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心：
為深化本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，妥善回應(yīng)民生關(guān)切，切實(shí)減輕大病重病參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案(-年)〉的通知》(滬府〔〕45號(hào))、《關(guān)于印發(fā)上海市公立醫(yī)院藥品集中采購工作實(shí)施意見的通知》(滬人社醫(yī)〔〕37號(hào))等有關(guān)文件精神及要求，本市對(duì)部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、關(guān)于品種確定
第一批試點(diǎn)品種為國家藥品價(jià)格談判藥品和部分腫瘤分子靶向藥物(名單見附件，以下簡(jiǎn)稱“部分藥品”)。
今后本市將結(jié)合醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、國家藥品價(jià)格談判等相關(guān)工作，綜合考慮疾病發(fā)病率、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、藥品療效、藥品價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力等因素，研究擴(kuò)大試點(diǎn)品種范圍。
二、關(guān)于適用對(duì)象
凡參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員(以下簡(jiǎn)稱“參保人員”)，使用本通知所指部分藥品發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｐ〕擎?zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和參加社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃人員參照?qǐng)?zhí)行。
三、關(guān)于醫(yī)保支付
參保人員(包括離休干部、二等乙級(jí)革命傷殘軍人)使用部分藥品發(fā)生的費(fèi)用，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行個(gè)人定額自負(fù)，其余部分由相應(yīng)醫(yī)保基金支付。個(gè)人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮藥品價(jià)格、藥價(jià)降幅和醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩睾蟠_定并適時(shí)調(diào)整(首批試點(diǎn)品種的定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)見附件)。個(gè)人定額自負(fù)部分，先由個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金支付。
個(gè)人定額自負(fù)部分不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)各類減負(fù)范圍，也不納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍。
四、關(guān)于醫(yī)院用藥
為規(guī)范藥品使用，對(duì)部分藥品實(shí)行“定醫(yī)院、定醫(yī)生、定指征”的“三定”管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備臨床藥師隊(duì)伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的，限于具有惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)醫(yī)保大病登記資格，以及原則上應(yīng)具備基因檢測(cè)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。開具腫瘤分子靶向藥物處方的醫(yī)生必須為相關(guān)臨床科室主治以上級(jí)別醫(yī)師，具體名單由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定后上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心備案。
為確保合理用藥，實(shí)行處方醫(yī)生責(zé)任制，處方醫(yī)生必須嚴(yán)格根據(jù)藥品使用說明書適應(yīng)癥和臨床指征用藥。凡由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定醫(yī)生開具的部分藥品處方，一律不得要求或以各種名義誘導(dǎo)院外配藥，增加參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。
考慮到部分藥品納入醫(yī)保支付初期，因患者人數(shù)尚不確定，為切實(shí)減輕參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，在合理用藥基礎(chǔ)上，暫不納入醫(yī)院的藥占比和醫(yī)?？偪乜己?。
五、關(guān)于登記管理
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診使用部分藥品中的腫瘤分子靶向藥物，納入門診大病“登記管理”，限于惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)大病登記相同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
為指導(dǎo)合理就醫(yī)和合理用藥，體現(xiàn)自我健康管理意識(shí)，參保人員(大學(xué)生除外)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診使用部分藥品的，應(yīng)及時(shí)主動(dòng)辦理家庭醫(yī)生簽約。
六、關(guān)于醫(yī)院采購
部分藥品的集中采購工作由市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購事務(wù)管理所負(fù)責(zé)，所確定的采購價(jià)格為醫(yī)保協(xié)議采購價(jià)，通過市醫(yī)藥集中采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)(即“陽光平臺(tái)”)統(tǒng)一推送至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
七、關(guān)于監(jiān)督管理
市食品藥品監(jiān)督管理部門加強(qiáng)部分藥品的質(zhì)量監(jiān)督檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題的，將依法處理，確保藥品質(zhì)量安全。
市衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)《處方管理辦法》等法律法規(guī)要求，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。
市醫(yī)保監(jiān)督檢查所對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用部分藥品進(jìn)行監(jiān)督檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其指定醫(yī)生、參保人員及其他人員如有違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的，按照本市醫(yī)保監(jiān)督管理辦法及相關(guān)規(guī)定處理。
八、其他事項(xiàng)
本通知自年1月1日起執(zhí)行。
附件：部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付的品種名單及個(gè)人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)(第一批)
上海市人力資源和社會(huì)保障局
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室
上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
上海市食品藥品監(jiān)督管理局
年12月29日
上海職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例范圍新政策
上海醫(yī)療保險(xiǎn)門診、門診大病、住院報(bào)銷比例一覽
上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
| 類別 | 年齡段 | 門診急診報(bào)銷比例 | 住院、急診觀察室 留院觀察報(bào)銷比例 | 門診大病和家庭病床 | |||||||
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 超起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 最高支付限額 | 統(tǒng)籌報(bào)銷比例 | 最高支付限額 | 統(tǒng)籌報(bào)銷比例 | |||||
| 一級(jí) | 二級(jí) | 三級(jí) | 門診大病 | 家庭病床 | |||||||
| 在職職工 | 44歲以下 | 1500元 | 65% | 60% | 50% | 1500元 | 34萬 | 85% | 34萬 | 85% | 80% |
| 45歲以上 | 75% | 70% | 60% | ||||||||
| 退休人員 | 69歲以下 | 700元 | 80% | 75% | 70% | 1200元 | 34萬 | 92% | 34萬 | 92% | 80% |
| 70歲以上 | 85% | 80% | 75% | ||||||||
| 原退休老人 | 300元 | 90% | 85% | 80% | 700元 | 34萬 | 92% | 34萬 | 92% | 80% | |
| 中人一檔 | 在職 | 1500元 | 75% | 70% | 70% | 1500元 | 34萬 | 85% | 34萬 | 85% | 80% |
| 退休 | 700元 | 85% | 80% | 75% | 1200元 | 34萬 | 92% | 34萬 | 92% | 80% | |
| 外來從業(yè)人員 （繳費(fèi)比例7%） | 個(gè)人醫(yī)療賬戶用完為止，超出賬戶費(fèi)用暫不可報(bào)銷。 | 1500元 | 34萬 | 85% | 暫不享受 | ||||||
【說明】：
1、“中人一檔”指1995年12月31日出生、2000年12月31日前參加工作人員;
2、最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)附加基金支付80%，個(gè)人承擔(dān)20%;
3、醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的用由患者當(dāng)年賬戶資金支付，超起付標(biāo)準(zhǔn)部分由醫(yī)保和患者雙方按報(bào)銷比例共同支付。
小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例(鎮(zhèn)保)
| 類別 | 時(shí)間段 | 門診急診報(bào)銷比例 | 住院、急診觀察室 留院觀察報(bào)銷比例 | 門診大病 | ||||||
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 超過起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 最高支付限額 | 統(tǒng)籌報(bào)銷比例 | 最高支付限額 | 統(tǒng)籌報(bào)銷比例 | ||||
| 一級(jí)機(jī)構(gòu) | 二級(jí)機(jī)構(gòu) | 三級(jí)機(jī)構(gòu) | ||||||||
| 參加鎮(zhèn)保人員 | 就業(yè)年齡段 | - | - | - | - | 第一次1168 第二次584 | 34萬 | 70% | 34萬 | 70% |
| 59歲以下 | 500元 | 65% | 55% | 50% | 34萬 | 80% | 34萬 | 70% | ||
| 60歲以上 （含60歲） | 150元 | |||||||||
| 【說明】：最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)附加基金支付80%，個(gè)人承擔(dān)20%。 | ||||||||||
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
| 類別 | 門診急診報(bào)銷比例 （含家庭病床） | 住院、急診觀察室留院觀察報(bào)銷比例 | |||||||||
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 超起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 | 一級(jí)機(jī)構(gòu) | 二級(jí)機(jī)構(gòu) | 三級(jí)機(jī)構(gòu) | |||||||
| 一級(jí)機(jī)構(gòu) | 二級(jí)機(jī)構(gòu) | 三級(jí)機(jī)構(gòu) | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 超過標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 超過標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 超過標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例 | |||
| 中小學(xué)時(shí)和嬰幼兒 | 300元 | 65% | 55% | 50% | 50元 | 80% | 100 | 70% | 300元 | 60% | |
| 大學(xué)生 | 300元 | 65% | 55% | 50% | 50元 | 80% | 100 | 70% | 300元 | 60% | |
| 19-59周歲人員 | 1000元 | 65% | 55% | 50% | 50元 | 80% | 100 | 70% | 300元 | 60% | |
| 60周歲以上人員 | 300元 | 65% | 55% | 50% | 50元 | 90% | 100 | 80% | 300元 | 70% | |
| 說明：過渡期內(nèi)的大學(xué)生重病報(bào)銷，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的全額報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)機(jī)構(gòu)300元。（過渡期：-09-01至-08-31） | |||||||||||
社區(qū)醫(yī)療互助幫困補(bǔ)助
| 類別 | 門診高額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助 | 住院高額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助 | ||||||
| 每年補(bǔ)助 | 超過每年補(bǔ)助外起付標(biāo)準(zhǔn) | 超過起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助比例 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 補(bǔ)助比例 | ||||
| 一級(jí)機(jī)構(gòu) | 二級(jí)機(jī)構(gòu) | 三級(jí)機(jī)構(gòu) | ||||||
| 外地醫(yī)保落實(shí)人員 | 150元 | 500元 | 85% | 80% | 75% | 按當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn) | 60% | |
| 外地醫(yī)保不落實(shí)人員 | 150元 | 1000元 | 50% | |||||
| 說明：接受住院補(bǔ)助后，個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)不得低于總費(fèi)用的8%，低于8%不予補(bǔ)助。 | ||||||||
最新醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)問題
一、上海在職參保人員住院醫(yī)保個(gè)人支付和報(bào)銷比例是多少?
答：醫(yī)保年度內(nèi)在上海市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，需先個(gè)人承擔(dān)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)1500元，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過以上部分由附加基金支付80%，其余部分個(gè)人自負(fù)。
二、奶奶被診斷為膽囊癌，現(xiàn)在重癥監(jiān)護(hù)室。奶奶參加的是上海居民醫(yī)保。請(qǐng)問上海居民醫(yī)保報(bào)銷比例多少?
答：根據(jù)規(guī)定上海居民醫(yī)保年度內(nèi)報(bào)銷比例分別如下：
1、在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院若發(fā)生符合規(guī)定的門急診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人先現(xiàn)金承擔(dān)300元自負(fù)段，超出部分一級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付35%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付45%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付50%;
2、若發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，每次住院均需支付起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)10%，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)20%，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人自負(fù)30%。
三、本人長(zhǎng)沙戶籍，嫁到上海在上海上班，6月份產(chǎn)下一孩子。公司沒有為我繳納生育保險(xiǎn)，但是繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)，請(qǐng)問生孩子住院的費(fèi)用可以報(bào)銷嗎?報(bào)銷比例是多少?
答：根據(jù)規(guī)定您享受本市城保外來人員醫(yī)保待遇。在享受待遇期間發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用(包括分娩住院)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過以上部分由附加基金支付80%，其余部分個(gè)人自負(fù)。
年上海醫(yī)保新政策相關(guān)