廣州醫(yī)保新政策規(guī)定
年廣州醫(yī)保新政策
廣州市人力資源和社會保障局關于公開征求對《關于進一步提高廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險待遇的通知(征求社會公眾意見稿)》意見的通告
為進一步提高我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民大病保險)參保人員醫(yī)療保險待遇和服務管理水平，根據《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》(粵府辦〔〕85號)精神，我局擬定了《關于進一步提高廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險待遇的通知》(征求社會公眾意見稿，以下簡稱《通知》)，現按照我市制訂規(guī)范性文件的規(guī)定程序，于年4月12日至年4月21日期間，公開征求社會各界對《通知》的意見。廣大市民可以信函、電子郵件等方式(請勿致電)提出意見和建議。
通訊地址：廣州市連新路43號(廣州市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處)，郵編：510030，電子郵箱：ybc@gzlabour.gov.cn。
附件：1. 《關于進一步提高廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險待遇的通知》(征求社會公眾意見稿)
2. 政策解讀
廣州市人力資源和社會保障局
年4月11日
附件1：
關于進一步提高廣州市城鄉(xiāng)居民
大病醫(yī)療保險待遇的通知
(征求社會公眾意見稿)
各區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構:
為進一步提高我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民大病保險)參保人員醫(yī)療保險待遇和服務管理水平，根據《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》(粵府辦〔〕85號)和《廣州市人民政府辦公廳關于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法的通知》(穗府辦〔〕48號)精神，結合我市實際，經市人民政府同意，現通知如下：
一、提高城鄉(xiāng)居民大病保險支付比例。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內，參保人員住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫(yī)療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分的支付比例提高至60%;全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的支付比例提高至90%。
二、提高城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額。在一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內，城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額提高至40萬元;連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年及以上的參保人員，城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額提高至45萬元。對屬于享受醫(yī)療費用減免待遇的社會醫(yī)療救助對象的參保人，不設城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額。
三、年城鄉(xiāng)居民大病保險因待遇調整所增加的支出，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支，具體清算辦法由我市醫(yī)保經辦機構與承辦我市城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構商定。
四、實現“一站式”結算。加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接，實現人員信息、就醫(yī)信息、醫(yī)療費用信息和基本醫(yī)保支付信息的共享，全面實現基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助“一站式”直接結算，確保參保人方便、及時享受各項醫(yī)保待遇，切實減輕資金墊付壓力。
五、本通知自發(fā)文次月1日起實施,有效期至年12月31日。本通知未作調整的事項，仍按穗府辦〔〕48號文規(guī)定執(zhí)行。
自本通知實施之日起至年12月31日，屬于城鄉(xiāng)居民大病保險支付的醫(yī)療費用，按本通知規(guī)定支付;本通知實施前出院的屬于城鄉(xiāng)居民大病保險支付的醫(yī)療費用，仍按穗府辦〔〕48號文規(guī)定支付。
附件2
《關于進一步提高廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險待遇的通知(征求社會公眾意見稿)》政策解讀
一、為什么要調整我市城鄉(xiāng)居民大病保險政策?
為進一步減輕我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員大病醫(yī)療費用負擔，有效提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病醫(yī)療保障水平，根據《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》(粵府辦〔〕85號)和《廣州市人民政府辦公廳關于印發(fā)廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法的通知》(穗府辦〔〕48號)精神，進一步完善我市城鄉(xiāng)居民大病保險制度，切實減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的大病醫(yī)療費用負擔。
二、新政策與現行政策對比有哪些不同和亮點?
一是提高城鄉(xiāng)居民大病保險支付比例。全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付由50%調整到60%;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付累計超過最高支付限額后，參保人所發(fā)生的住院及門特項目基本醫(yī)療費用由大病保險資金支付由70%調整到90%;二是提高大病保險最高支付限額。一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內，城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額提高至40萬元;連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年及以上的參保人員，城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額提高至45萬元;三是向困難群體傾斜。屬于享受醫(yī)療費用減免待遇的社會醫(yī)療救助對象的，不設封頂線。新舊政策對比詳見表一。
表一 我市城鄉(xiāng)居民大病保險政策調整對比
| 調整的政策內容 | 現行政策 | 擬調整政策 |
| 全年累計超過1.8萬元以上部分，最高支付限額以下由大病保險資金的部分 | 50% | 60% |
| 最高支付限額以上由大病保險資金的部分 | 70% | 90% |
| 大病保險最高支付限額 | 12萬元，連續(xù)參保2年以上不滿5年的，增加3萬元；連續(xù)參保滿5年的，增加6萬元。 | 40萬元；連續(xù)參加2年及以上的,提高至45萬元;屬于享受醫(yī)療費用減免待遇的社會醫(yī)療救助對象的，不設封頂線。 |
需要說明的是，新調整的城鄉(xiāng)居民大病政策增加費用支出部分由大病保險基金支出，個人不需另外繳費。
廣州醫(yī)保卡最新使用方法
一、醫(yī)?？ǖ闹饕猛?/p>
1、醫(yī)保最主要的用途就是門診看病付錢。
2、醫(yī)保還有其他用處，可以用這些錢在定點藥店買藥(非處方藥物)，醫(yī)療器械，體溫計和血壓儀等這些輔助檢查設備。
二、醫(yī)保卡賬戶里的錢怎么用
大家都知道，職工醫(yī)保一般分為個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，這二者分別怎么使用呢?
個人賬戶可支付以下費用：
1、定點零售藥店購藥費用，門診、急診醫(yī)療費用;
2、用于本人購買商業(yè)保險、意外傷害保險等;
3、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費;
4、超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準，按照比例承擔個人應付費用;
5、個人賬戶不足支付部分時由本人支付。
統(tǒng)籌賬戶主要支付以下費用：
1、住院治療的醫(yī)療費;
2、惡性腫瘤放射治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費;
3、急診搶救后收入住院治療的病人，其住院前留觀七日內的醫(yī)療費用。
三、醫(yī)保報銷范圍
1、醫(yī)保卡的報銷是只限于在指定醫(yī)院因疾病和部分意外所造成的住院以上的醫(yī)療費用。
報銷公式為：(總費用-門檻費-自費-超支費用)*(75+年齡*0.2)%，正常情況下，實際報銷比例在20～60%不等。
自費藥是不予報銷的，乙類藥品報銷80%，床位費有限額，按規(guī)定的一些檢查費和診療費也不能報銷。
2、醫(yī)?？ǖ膱箐N額度是當地社會職工平均工資的4倍(1年內的累計值)。
3、醫(yī)?？ɡ锏腻X可用于指定藥店買藥和支付門急診費用，但不屬于報銷范疇，因為醫(yī)保卡里的錢就是醫(yī)保個人賬戶的錢。
4、大病保險報銷
參保人員患大病后，在市醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合本市醫(yī)保規(guī)定的個人自負部分，納入居民大病保險支付范圍，由大病保險資金報銷50%。
即，報銷金額=自負部分×50%
四、醫(yī)?？▓箐N比例
人社部今年7月公布了《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》，我國要將職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內住院費用支付比例穩(wěn)定在75%左右。
五、醫(yī)?？ǖ男掠猛?/p>
1、可當身份證使用
年10月1日，刑法修正案(九)將社?？{入依法可用于證明身份的證件范圍。凡偽造、變造、買賣社會保障卡的行為，依法追究其刑事責任;凡使用偽造、變造或盜用他人社會保障卡的行為，依法追究其刑事責任。
2、部分省市可用于健身
今年下半年，山東、重慶、江蘇等部分省市，職工本人可使用個人賬戶余額，在健身場館開展健身活動。但不得用于購買食品、衣物、健身器械或套取現金等。
六、使用醫(yī)保卡需注意
1、禁止套現
任何單位、個人均不得違反醫(yī)?？ǖ氖褂梅秶鸵?，嚴禁套取現金。
2、部分省市醫(yī)?？扇胰擞?/p>
今年下半年起，部分省市，如浙江全省、廣州市，醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金可用于支付職工基本醫(yī)療保險參保人員配偶、子女、父母等近親屬的醫(yī)療保障費用，實現家庭成員之間共濟互助。
3、以下情況醫(yī)保不予支付
在非定點醫(yī)療結構就診或非定點零售藥店購藥的(急診除外);
因本人打架斗毆、吸毒或其他違法行為造成自身傷害的;
因酗酒、自殺、自殘等原因進行治療的;
因交通事故、醫(yī)療事故或其他責任事故造成傷害的;
以及根據國家或當地規(guī)定應當由個人自付的情況。
七、怎么查詢醫(yī)?？ㄓ囝~
可通過以下幾種途徑查詢醫(yī)保個人賬戶余額情況：
1、網上查詢
關注“廣州本地寶”微信，進入“網上辦事”—“社保”—“繳費歷史查詢”—登陸即可。
如忘記密碼，直接回復“1”按指引找回社保密碼。
2、參保人員可撥打12333社保咨詢電話
3、通過中行儲蓄所
4、市區(qū)定點醫(yī)院
5、藥店(最便捷的方法)
最后，如果大家對醫(yī)保還有不清楚的地方，可以撥打12333人力資源社會保障熱線咨詢。
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