-鄭州新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策
自10月1日新農(nóng)合大病保險(xiǎn)在河南省全面啟動(dòng)以來，3個(gè)月內(nèi)受益患者達(dá)到4.34萬人，即時(shí)結(jié)報(bào)大病保險(xiǎn)費(fèi)用1.87億元。
如今，政策已運(yùn)行3月余。3個(gè)月來，醫(yī)院向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)遞交大病保險(xiǎn)補(bǔ)償情況，結(jié)算周期是多久?醫(yī)院何時(shí)能收到自己墊付的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償金?保險(xiǎn)公司怎樣確保大病保險(xiǎn)不漏報(bào)、不多報(bào)?……在執(zhí)行政策的過程中，不少醫(yī)保人員、臨床醫(yī)務(wù)人員也道出了自己的疑惑。
大病保險(xiǎn)補(bǔ)償及結(jié)算具體落地細(xì)節(jié)有哪些，本文選取醫(yī)務(wù)人員疑問集中點(diǎn)，約訪河南省衛(wèi)生計(jì)生委農(nóng)衛(wèi)處負(fù)責(zé)人進(jìn)行解疑釋惑。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保人員重點(diǎn)掌握
關(guān)鍵詞：中國(guó)人壽、平安養(yǎng)老
問題一：哪些商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)?
答：通過公開招標(biāo)，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司河南省分公司、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司兩家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為河南省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)機(jī)構(gòu)，為全省參合農(nóng)民提供新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)。
關(guān)鍵詞：3∶2比例
問題二：如何劃分兩家保險(xiǎn)公司承辦地區(qū)，是否有重疊?
答：根據(jù)河南省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)招標(biāo)文件要求，兩家中標(biāo)保險(xiǎn)公司按照3∶2比例交替挑選了承辦省轄市和省直管縣(市)。承辦地區(qū)沒有重疊。
其中，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司河南省分公司負(fù)責(zé)開封市、平頂山市、安陽市、漯河市、三門峽市、南陽市、信陽市、商丘市、周口市9個(gè)地市以及長(zhǎng)垣縣、汝州市、鄧州市、固始縣、鹿邑縣、新蔡縣的大病保險(xiǎn)工作;平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司負(fù)責(zé)鶴壁市、焦作市、濮陽市、許昌市、駐馬店市、濟(jì)源市5個(gè)地市及鞏義市、蘭考縣、滑縣、永城市。
關(guān)鍵詞：結(jié)算月、每月25日前
問題三：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)公司遞交大病保險(xiǎn)補(bǔ)償情況，需要準(zhǔn)備哪些材料?
答：需要新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用匯總結(jié)算申請(qǐng)單(加蓋財(cái)務(wù)章)、大病保險(xiǎn)住院補(bǔ)償結(jié)算票據(jù)(加蓋收費(fèi)章)。自10月1日起，大病保險(xiǎn)實(shí)行每月21日至次月20日為一個(gè)結(jié)算月，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門每月25日前將新農(nóng)合大病保險(xiǎn)上一結(jié)算月補(bǔ)償參合人員的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用匯總結(jié)算申請(qǐng)單(加蓋財(cái)務(wù)章)、大病保險(xiǎn)住院補(bǔ)償結(jié)算票據(jù)(加蓋財(cái)務(wù)章)報(bào)送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的相應(yīng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)即可。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首次結(jié)報(bào)或醫(yī)院賬戶變更時(shí)，應(yīng)同時(shí)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)院賬戶信息，保險(xiǎn)公司對(duì)材料進(jìn)行審核確認(rèn)后，可向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付墊付的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金。
關(guān)鍵詞：12或10個(gè)(工作日)
問題四：醫(yī)院何時(shí)能申領(lǐng)到墊付的補(bǔ)償金?
答：兩家保險(xiǎn)公司對(duì)于撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資金有時(shí)間承諾，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司河南省分公司的時(shí)間為收到完整申報(bào)材料之日起12個(gè)工作日內(nèi)，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司的辦理時(shí)限為10個(gè)工作日內(nèi)。
關(guān)鍵詞：先結(jié)算后審核、20%、每月15日前、每月25日前
問題五：保險(xiǎn)公司如何確保大病保險(xiǎn)資金不“漏報(bào)”、“多報(bào)”?
答：對(duì)即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行先結(jié)算后審核的辦法，每月5日前抽取上一結(jié)算月新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償額度高、基本醫(yī)療實(shí)際住院補(bǔ)償比例低的部分病歷(多次住院的，抽取該病人在省內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的所有病歷)進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核病歷數(shù)不低于大病保險(xiǎn)補(bǔ)償總數(shù)的20%。
若發(fā)現(xiàn)不符合補(bǔ)償政策的補(bǔ)償項(xiàng)目，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月15日前將補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算審核回執(zhí)單發(fā)送至發(fā)生項(xiàng)目費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月25日前完成對(duì)扣款項(xiàng)目的反饋及申訴，雙方確認(rèn)無異議后，不合規(guī)補(bǔ)償費(fèi)用在下期結(jié)算資金中予以扣回。
報(bào)銷范圍及流程
對(duì)此，省衛(wèi)生計(jì)生委農(nóng)村衛(wèi)生工作處的相關(guān)人員給予詳細(xì)解釋，并提醒，10月1日后出院的大病患者，出院即可實(shí)現(xiàn)“二次報(bào)銷”，而今年1月1日至9月30日出院的患者，也可享受二次報(bào)銷政策，但需到當(dāng)?shù)厣虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行報(bào)銷。
◆關(guān)鍵詞：保障對(duì)象全省8262萬參合農(nóng)民
(解說)今年10月1日后，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策正式啟動(dòng)，大病保險(xiǎn)俗稱大病二次報(bào)銷，這一政策是針對(duì)參合農(nóng)民的。二次報(bào)銷的起付線為1.5萬元，封頂線為30萬元。
問：居民醫(yī)保有二次報(bào)銷嗎?
答：居民醫(yī)保和職工醫(yī)保相關(guān)政策可以咨詢當(dāng)?shù)厝松绮块T。目前新農(nóng)合大病二次報(bào)銷是面向全省8262萬參合農(nóng)民的政策。
問：大病二次報(bào)銷，指的是哪些大病?
答：這個(gè)大病不是指的病種，是按照費(fèi)用劃分的，只要你新農(nóng)合基本醫(yī)療報(bào)銷后自付的合規(guī)費(fèi)用超過了1.5萬元，都屬于大病，都可享受二次報(bào)銷。
問：聽說新農(nóng)合報(bào)銷后，二次報(bào)銷起點(diǎn)是1.5萬元，是自費(fèi)部分減去1.5萬元再報(bào)銷嗎?
答：不是所有自付醫(yī)療費(fèi)用，是合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)費(fèi)用范圍暫定為新農(nóng)合基本藥物目錄和基本診療項(xiàng)目目錄范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費(fèi)用。河南的藥物目錄是年下半年剛剛調(diào)整的，目錄范圍比較廣，診療目錄基本上涵蓋了所有經(jīng)過物價(jià)部門批準(zhǔn)的項(xiàng)目。
◆關(guān)鍵詞：多次住院一年內(nèi)只扣除一次起付線
(解說)大病二次報(bào)銷按年度結(jié)算，一年內(nèi)不論住院幾次，起付線只扣除一次，不過，當(dāng)次剩余費(fèi)用不重復(fù)參與補(bǔ)償計(jì)算。
問：我媽今年先后住了三次院，三次住院自己付了大概有6萬元，請(qǐng)問這個(gè)咋報(bào)銷?
答：我省規(guī)定，一年內(nèi)，參合患者(含多次住院參合患者)只支付一次新農(nóng)合大病保險(xiǎn)也就是大病二次報(bào)銷的起付線，起付線以上合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用只參加一次大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，當(dāng)次剩余費(fèi)用不重復(fù)參與補(bǔ)償計(jì)算。
假設(shè)你母親的6萬元自付費(fèi)用中，有5萬元是合規(guī)費(fèi)用，那么她二次報(bào)銷的補(bǔ)償為：(5萬元-1.5萬元)×50%=1.75萬元。
問：我是南陽人，今年住院新農(nóng)合報(bào)銷后，花了2.4萬多元，符合大病二次報(bào)銷嗎?
答：像你這種情況，自付費(fèi)用應(yīng)該較少。2.4萬元中去掉其中不能報(bào)銷的部分，大約剩下2萬元，再減去1.5萬元的起付線后乘以50%，約能報(bào)2000多元。10月8日后，可攜帶身份證及復(fù)印件等4項(xiàng)材料到縣合管辦提交申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司審核通過后，就可以將錢直接打入銀行卡。
◆關(guān)鍵詞：跨省報(bào)銷 60%的自付費(fèi)用視作合規(guī)費(fèi)用
(解說)對(duì)于部分在省外住院的患者，根據(jù)政策，我省也給予二次報(bào)銷，不過，在核算合規(guī)費(fèi)用時(shí)，自付的部分需要乘以60%。
問：我是河南人，我媽現(xiàn)在跟著我在杭州住，今年3月因?yàn)橥话l(fā)心梗，我媽住院花了約6萬元，請(qǐng)問該怎么報(bào)銷?
答：這位網(wǎng)友說的情況屬于跨省報(bào)銷問題，根據(jù)目前政策，你母親住院的總費(fèi)用可先進(jìn)行新農(nóng)合基本報(bào)銷，剩下的自付費(fèi)用乘以60%，視作合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。
目前，我省對(duì)于在省外住院的新農(nóng)合基本醫(yī)療是按30%進(jìn)行保底補(bǔ)償?shù)模阅隳赣H為例，總共花了6萬元，基本補(bǔ)償大概能報(bào)1.8萬元，自付醫(yī)療費(fèi)用4.2萬元，合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用4.2萬元×0.6=2.52萬元，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償(2.52萬元-1.5萬元)×0.5=5100元。
問：自己生病，打算去北京醫(yī)治，請(qǐng)問如何報(bào)銷?
答：需首先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，治療后回河南，可先申報(bào)新農(nóng)合，獲得新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償后，若治療費(fèi)用自己支付的部分超過1.5萬，可以再申請(qǐng)大病二次報(bào)銷。
到省外就醫(yī)，可能一些用藥不在參保范圍內(nèi)，自費(fèi)比較高，所以我省設(shè)置的是30%的保底補(bǔ)償。剩余費(fèi)用乘以60%，納入二次報(bào)銷范圍。不過，建議若能在省內(nèi)治療最好選擇省內(nèi)，因?yàn)閳?bào)銷比例會(huì)更高、更方便些。