上海醫(yī)保政策規(guī)定
據(jù)上海醫(yī)保官方網(wǎng)站傳出消息：自昨天開始，上海市對(duì)部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付。以下是小編為您整理的上海最新醫(yī)保政策，希望對(duì)您有幫助。
上海醫(yī)保政策
上海醫(yī)保官方網(wǎng)站傳出消息：自昨天開始，本市對(duì)部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付。
據(jù)悉，第一批試點(diǎn)藥品種類共有24種，其中腫瘤分子靶向藥物占比不小。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師常建華介紹，已進(jìn)入試點(diǎn)目錄的5種肺癌分子靶向藥物，基本已在臨床診治領(lǐng)域應(yīng)用10年左右，對(duì)基因檢測突變患者療效好、毒副作用小。
此前，部分分子靶向藥物已大幅降價(jià)。以晚期肺癌靶向藥物易瑞沙為例，過去售價(jià)每盒5500元，降價(jià)后為2000元左右，而納入醫(yī)保后患者自負(fù)950元。常建華說，這對(duì)患者來說是福音，對(duì)醫(yī)生也是好消息，臨床診治方法也得到拓寬，但監(jiān)管環(huán)節(jié)也是部分藥物試行醫(yī)保支付的重中之重。
上海醫(yī)保官網(wǎng)對(duì)此明確，為規(guī)范試行醫(yī)保支付的部分藥品使用，本市實(shí)行“定醫(yī)院、定醫(yī)生、定指征”的“三定管理”。具體說來，“定醫(yī)院”是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備臨床藥師隊(duì)伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)既具有惡性腫瘤治療醫(yī)保大病登記資格，原則上還要具備基因檢測能力。“定醫(yī)生”是指開具腫瘤分子靶向藥物處方的醫(yī)生必須是相關(guān)臨床科室主治以上級(jí)別醫(yī)師，具體名單則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定后，上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心備案。至于“定指征”，則是為確保合理用藥，實(shí)行處方醫(yī)生責(zé)任制，處方醫(yī)生必須嚴(yán)格根據(jù)藥品使用說明書適應(yīng)癥和臨床指征用藥。
凡參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，使用試點(diǎn)品種部分藥品發(fā)生的費(fèi)用，可納入醫(yī)保基金支付范圍。小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、參加社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃人員可參照。
關(guān)于本市試行部分藥品集中采購后納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付的通知
滬人社醫(yī)〔〕496號(hào)
各區(qū)縣人力資源社會(huì)保障局(醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)、衛(wèi)生計(jì)生委，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心：
為深化本市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，妥善回應(yīng)民生關(guān)切，切實(shí)減輕大病重病參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)〈上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案(-年)〉的通知》(滬府〔〕45號(hào))、《關(guān)于印發(fā)上海市公立醫(yī)院藥品集中采購工作實(shí)施意見的通知》(滬人社醫(yī)〔〕37號(hào))等有關(guān)文件精神及要求，本市對(duì)部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、關(guān)于品種確定
第一批試點(diǎn)品種為國家藥品價(jià)格談判藥品和部分腫瘤分子靶向藥物(名單見附件，以下簡稱“部分藥品”)。
今后本市將結(jié)合醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、國家藥品價(jià)格談判等相關(guān)工作，綜合考慮疾病發(fā)病率、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、藥品療效、藥品價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力等因素，研究擴(kuò)大試點(diǎn)品種范圍。
二、關(guān)于適用對(duì)象
凡參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員(以下簡稱“參保人員”)，使用本通知所指部分藥品發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和參加社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃人員參照?qǐng)?zhí)行。
三、關(guān)于醫(yī)保支付
參保人員(包括離休干部、二等乙級(jí)革命傷殘軍人)使用部分藥品發(fā)生的費(fèi)用，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行個(gè)人定額自負(fù)，其余部分由相應(yīng)醫(yī)?；鹬Ц丁€(gè)人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮藥品價(jià)格、藥價(jià)降幅和醫(yī)保基金承受能力等因素后確定并適時(shí)調(diào)整(首批試點(diǎn)品種的定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)見附件)。個(gè)人定額自負(fù)部分，先由個(gè)人醫(yī)療賬戶資金支付，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金支付。
個(gè)人定額自負(fù)部分不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)各類減負(fù)范圍，也不納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍。
四、關(guān)于醫(yī)院用藥
為規(guī)范藥品使用，對(duì)部分藥品實(shí)行“定醫(yī)院、定醫(yī)生、定指征”的“三定”管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須配備臨床藥師隊(duì)伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的，限于具有惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)醫(yī)保大病登記資格，以及原則上應(yīng)具備基因檢測能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。開具腫瘤分子靶向藥物處方的醫(yī)生必須為相關(guān)臨床科室主治以上級(jí)別醫(yī)師，具體名單由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定后上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心備案。
為確保合理用藥，實(shí)行處方醫(yī)生責(zé)任制，處方醫(yī)生必須嚴(yán)格根據(jù)藥品使用說明書適應(yīng)癥和臨床指征用藥。凡由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定醫(yī)生開具的部分藥品處方，一律不得要求或以各種名義誘導(dǎo)院外配藥，增加參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。
考慮到部分藥品納入醫(yī)保支付初期，因患者人數(shù)尚不確定，為切實(shí)減輕參保人員藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，在合理用藥基礎(chǔ)上，暫不納入醫(yī)院的藥占比和醫(yī)保總控考核。
五、關(guān)于登記管理
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診使用部分藥品中的腫瘤分子靶向藥物，納入門診大病“登記管理”，限于惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)大病登記相同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
為指導(dǎo)合理就醫(yī)和合理用藥，體現(xiàn)自我健康管理意識(shí)，參保人員(大學(xué)生除外)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診使用部分藥品的，應(yīng)及時(shí)主動(dòng)辦理家庭醫(yī)生簽約。
六、關(guān)于醫(yī)院采購
部分藥品的集中采購工作由市醫(yī)藥集中招標(biāo)采購事務(wù)管理所負(fù)責(zé)，所確定的采購價(jià)格為醫(yī)保協(xié)議采購價(jià)，通過市醫(yī)藥集中采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)(即“陽光平臺(tái)”)統(tǒng)一推送至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
七、關(guān)于監(jiān)督管理
市食品藥品監(jiān)督管理部門加強(qiáng)部分藥品的質(zhì)量監(jiān)督檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題的，將依法處理，確保藥品質(zhì)量安全。
市衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)《處方管理辦法》等法律法規(guī)要求，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。
市醫(yī)保監(jiān)督檢查所對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用部分藥品進(jìn)行監(jiān)督檢查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其指定醫(yī)生、參保人員及其他人員如有違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的，按照本市醫(yī)保監(jiān)督管理辦法及相關(guān)規(guī)定處理。
八、其他事項(xiàng)
本通知自年1月1日起執(zhí)行。
附件：部分藥品集中采購后試行醫(yī)保支付的品種名單及個(gè)人定額自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)(第一批)
上海市人力資源和社會(huì)保障局
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室
上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
上海市食品藥品監(jiān)督管理局
年12月29日
上海最新醫(yī)保政策待遇
1月1日起上海統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，還可持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。
城鄉(xiāng)居民住院(含急診觀察室留院觀察)能享受什么待遇呢?
他們的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元(每次)。參保居民每次住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢瘁t(yī)院等級(jí)不同比例支付：60周歲及以上人員、以及重殘人員70%—90%;60周歲以下人員為60%—80%。
那享受了這些醫(yī)保待遇的城鄉(xiāng)居民，需要繳費(fèi)多少呢?
70周歲以上人員，個(gè)人繳費(fèi)340元/年;60-69歲人員，個(gè)人繳費(fèi)500元/年;19-59歲人員，個(gè)人繳費(fèi)680元/年;中小學(xué)生、大學(xué)生和嬰幼兒，個(gè)人繳費(fèi)100元/年。
如果你是在職職工門急診或住院有1500元起付線在職職工每個(gè)月工資的2%(單位11%)繳納醫(yī)保。職工看門急診時(shí)需要先用掉當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)入的金額，用掉后才進(jìn)入自負(fù)段，自負(fù)金額為1500元。
也就是說當(dāng)我們自負(fù)金額超出1500元以后的費(fèi)用，部分是可以享受報(bào)銷的。報(bào)銷比例根據(jù)病人年齡以及看病醫(yī)院等級(jí)不同，分別為50%—75%不等。
如果在職職工需要住院治療，放心，只要交了醫(yī)療保險(xiǎn)，大部分醫(yī)藥費(fèi)可以由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)。首先，同樣我們自己需要先出1500元的起付線費(fèi)用。超過起付線的費(fèi)用可以由醫(yī)療保險(xiǎn)按比例報(bào)銷。報(bào)銷比例為個(gè)人15%，醫(yī)保85%。
退休人員醫(yī)保政策
需要注意的是，自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用，以及共付段由醫(yī)?；鹬Ц逗笃溆嗖糠值尼t(yī)療費(fèi)用，如個(gè)人醫(yī)療賬戶有歷年結(jié)余資金的，先由歷年結(jié)余資金支付，不足部分由參保人員自負(fù)。如果你是退休職工看病住院大部分國家買單。
退休人員在退休前只要交納15年職工醫(yī)保，退休后就能終身享受醫(yī)保，而且個(gè)人不用繳費(fèi)。退休人員的門急診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇明顯比在職員工好很多。
退休人員住院治療超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的也比在職人員低，分兩檔。退休至69歲的人員和“中一”人員(指1995年12月31日前出生、2000年12月31前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的人員)起付線為1200元，2000年12月31日前退休的人員起付線為700元。
超過起付線的自己只需要支付8%，絕大多數(shù)都是由國家給您買單啦。退休人員的最高支付額和超過最高支付額的報(bào)銷比例和在職職工相同。