新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策相關(guān)規(guī)定
年新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策如下
參合人員的門(mén)診費(fèi)用按以下規(guī)定辦理報(bào)銷(xiāo)：在合作醫(yī)療定點(diǎn)村衛(wèi)生室和鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院均按25%報(bào)銷(xiāo)，門(mén)診補(bǔ)償總額每人每年最高報(bào)銷(xiāo)150元。二級(jí)(含)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
住院報(bào)銷(xiāo)按以下規(guī)定辦理：
(一)起付線。一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，起付線以下的醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線。
(二)報(bào)銷(xiāo)比例。一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不實(shí)行分段補(bǔ)償，符合報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償比例為65%。二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行分段補(bǔ)償，分為5000元以下(含5000元)、5000元以上至10000元(含10000元)和10000元以上三段(下同)。
符合報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)按以下比例報(bào)銷(xiāo)：
二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5000元以下的部分按50%的比例報(bào)銷(xiāo)，5000元至10000元的部分按55%的比例報(bào)銷(xiāo)，10000元以上的部分按60%的比例報(bào)銷(xiāo)。
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5000元以下的部分按35%的比例報(bào)銷(xiāo)，5000元至10000元的部分按40%的比例報(bào)銷(xiāo)，10000元以上的部分按照45%的比例報(bào)銷(xiāo)。
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院和區(qū)級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院和市級(jí)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括市級(jí)及市級(jí)以上綜合醫(yī)院、市級(jí)以上專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(三)封頂線。住院報(bào)銷(xiāo)總額每人每年累計(jì)最高可報(bào)銷(xiāo)40000元。
(四)尿毒癥透析、癌癥病人的放療(化療)、紅癍狼瘡、 器官移植抗排異治療的門(mén)診費(fèi)用按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)，每結(jié)算報(bào)銷(xiāo)一次計(jì)算一次起付線。
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按政策分娩的，每人給予300元的一次性補(bǔ)償。對(duì)于新農(nóng)合籌資繳費(fèi)期后至下一個(gè)籌資繳費(fèi)期之間新生兒發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其母親參合的可用其母親的姓名享受新農(nóng)合補(bǔ)償政策。
外出務(wù)工人員以及子女隨父母或父母隨子女在外長(zhǎng)期居住，因病在居住地政府舉辦的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，持務(wù)工單位證明、居住地戶籍證明、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、住院病歷首頁(yè)、費(fèi)用憑證等資料，經(jīng)區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室辦理審核，到戶口所在地合作醫(yī)療管理辦公室辦理報(bào)銷(xiāo)。
(五)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。參合人員報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)時(shí)，應(yīng)持本人合作醫(yī)療證、醫(yī)藥費(fèi)單據(jù)原件、門(mén)診病歷、處方報(bào)銷(xiāo)聯(lián)(門(mén)診實(shí)行雙處方制);住院人員報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)，還要持住院清單、診斷證明、出院證明、身份審核證明、住院病歷首頁(yè)復(fù)印件等材料。
參合人員要于次年度的一個(gè)月內(nèi)辦理完畢上年度的報(bào)銷(xiāo)結(jié)算，未辦理的視為自動(dòng)放棄報(bào)銷(xiāo)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)辦理結(jié)算的，補(bǔ)償費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
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國(guó)務(wù)院印發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》明確指出“政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右”。達(dá)內(nèi)記者了解到，我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助已提至380元/年，報(bào)銷(xiāo)比例在70%-75%之間。
目前全國(guó)已有上海、天津、山東、重慶等至少八個(gè)省市出臺(tái)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，遼寧目前還沒(méi)有具體的“并軌”的方案，需待國(guó)家出臺(tái)有關(guān)政策后才會(huì)啟動(dòng)并執(zhí)行。屆時(shí)，遼寧將有2687萬(wàn)人受益，并在年1月1日起執(zhí)行。據(jù)了解，城居醫(yī)保和新農(nóng)合在參保人員、待遇、基金管理等方面都存在差異。實(shí)現(xiàn)“并軌”后，不僅兩者在定點(diǎn)醫(yī)院范圍、用藥藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施目錄等方面可以實(shí)現(xiàn)資源共享，而且對(duì)參保人來(lái)說(shuō)，門(mén)診病種有望增多，結(jié)算也將快捷省事。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)漲到380元
今年，沈陽(yáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高了60元，達(dá)到380元。這是自2007年建立居民醫(yī)保制度以來(lái)，各次調(diào)整中幅度最大的一次，約140余萬(wàn)居民受益。據(jù)統(tǒng)計(jì)，沈陽(yáng)市連續(xù)多次提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，起初政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)只有40元，后來(lái)提高到80元、120元，之后又提到了200元、240元、280元，提高到320元。今年，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高了60元，達(dá)到380元，漲幅也比去年增加了20元。目前，沈陽(yáng)市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面已達(dá)95%以上。與最初的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)40元相比，漲幅接近9倍。
低保邊緣戶人員個(gè)人繳納部分減為32元
與政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的成倍提高相比，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有增多。低保邊緣戶人員個(gè)人繳納部分也比之前減少。比如，在校大學(xué)生、中小學(xué)生及其他未成年人中，屬于低保邊緣戶人員，以往個(gè)人需要繳納80元，今年調(diào)整后，個(gè)人繳納僅為32元。降低原因是政府幫這類人群繳付了60%，以此減輕了該群體的參保壓力。新調(diào)整的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將自今年9月1日起開(kāi)始執(zhí)行，政府補(bǔ)助的新標(biāo)準(zhǔn)從今年1月1日起開(kāi)始執(zhí)行。
年新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例和范圍
1、門(mén)診補(bǔ)償：
(1)村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報(bào)銷(xiāo)60%，每次就診處方藥費(fèi)限額10元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時(shí)補(bǔ)液處方藥費(fèi)限額50元。
(2)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷(xiāo)40%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額100元。
(3)二級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷(xiāo)30%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。
(4)三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷(xiāo)20%，每次就診各項(xiàng)檢查費(fèi)及手術(shù)費(fèi)限額50元，處方藥費(fèi)限額200元。
(5)中藥發(fā)票附上處方每貼限額1元。
(6)鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療門(mén)診補(bǔ)償年限額5000元。
2、住院補(bǔ)償
(1)報(bào)銷(xiāo)范圍：
a、藥費(fèi)：輔助檢查：心腦電圖、x光透視、拍片、化驗(yàn)、理療、針灸、ct、核磁共振等各項(xiàng)檢查費(fèi)限額200元;手術(shù)費(fèi)(參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)1000元的按1000元報(bào)銷(xiāo))。
b、60周歲以上老人在興塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)每天補(bǔ)償10元，限額200元。
(2)報(bào)銷(xiāo)比例：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷(xiāo)60%;二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)40%;****醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)30%。
3、大病補(bǔ)償
(1)鎮(zhèn)風(fēng)險(xiǎn)基金補(bǔ)償：凡參加合作醫(yī)療的住院病人一次性或全年累計(jì)應(yīng)報(bào)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)5000元以上分段補(bǔ)償，即5001-10000元補(bǔ)償65%，10001-18000元補(bǔ)償70%。
鎮(zhèn)級(jí)合作醫(yī)療住院及尿毒癥門(mén)診血透、腫瘤門(mén)診放療和化療補(bǔ)償年限額1.1萬(wàn)元。
5、報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，限額以外部分。
醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例與范圍
1、門(mén)、急診醫(yī)療費(fèi)用：在職職工年度內(nèi)(1月1日~12月31日)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)2000元以上部分。
2、結(jié)算比例：合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報(bào)銷(xiāo)50%，個(gè)人自付50%;在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付派遣人員門(mén)、急診報(bào)銷(xiāo)最高數(shù)額為2萬(wàn)元。
3、參保人員要妥善保管好在定點(diǎn)醫(yī)院就診的門(mén)診醫(yī)療單據(jù)(含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等)，作為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)憑證。
年不在新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍的內(nèi)容
1、自購(gòu)藥品費(fèi);
2、超出《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》的藥品費(fèi)用;
3、掛號(hào)費(fèi)、門(mén)診病歷工本費(fèi)、出診費(fèi)、中藥煎藥費(fèi)、救護(hù)車(chē)費(fèi)、陪客床位費(fèi)、包床費(fèi)、特護(hù)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、空調(diào)(含取暖)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、個(gè)人生活料理費(fèi)、護(hù)工費(fèi)等;
4、非基本醫(yī)療(指特需門(mén)診、專家門(mén)診、床位費(fèi)超過(guò)35元/日、醫(yī)學(xué)美容、家庭病床等)的費(fèi)用;
5、打架斗毆、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工傷及從事勞務(wù)過(guò)程中所受傷害、交通事故、故意自傷自殘、非生產(chǎn)性農(nóng)藥中毒、職業(yè)中毒、醫(yī)療事故、違法違紀(jì)和他人原因引發(fā)的醫(yī)藥費(fèi)用;
6、流引產(chǎn);
7、各種整容、矯形、減肥、糾正生理缺陷和各種保健、預(yù)防性診療項(xiàng)目及藥品費(fèi)用;
8、進(jìn)行器官、組織移植、安裝人工器官所需購(gòu)買(mǎi)器官或組織的費(fèi)用;
9、未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)、檢查、治療項(xiàng)目，以及擅自抬高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用;
10、有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐的醫(yī)藥費(fèi)用;
11、已獲得城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償以及其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)?
12、境外發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用;
13、新型農(nóng)村合作醫(yī)療其他規(guī)定的。