醫(yī)保政策解讀
年醫(yī)保政策解讀
一、提高籌資標準,增強保障能力
(一)提高財政補助標準。年居民醫(yī)保各級財政人均補助標準在年基礎(chǔ)上新增30元,平均每人每年達到450元。其中,中央財政對西部、中部地區(qū)分別按照80%、60%的比例進行補助,對東部地區(qū)各省分別按一定比例進行補助。省級財政要加大對困難地區(qū)傾斜力度,進一步完善省級及以下財政分擔辦法。按照《國務(wù)院關(guān)于實施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財政政策的通知》(國發(fā)〔〕44號)要求,對持居住證參保并按相同標準繳費的按當?shù)鼐用裣嗤瑯藴式o予補助。
(二)強化個人繳費征繳。年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均個人繳費標準在年基礎(chǔ)上提高30元,平均每人每年達到180元。各地要加大宣傳引導力度,加強個人繳費征繳工作。按照《關(guān)于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》(民發(fā)〔〕12號),全面落實資助困難群眾參保政策,確保將特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口等困難人員納入居民醫(yī)保和大病保險。
二、加快推進整合,促進公平可持續(xù)
(三)建立統(tǒng)一制度。各地要持續(xù)加大整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作推進力度,督促指導統(tǒng)籌地區(qū)在省級規(guī)劃部署的基礎(chǔ)上,盡快研究制訂整合制度具體實施方案。著力從整合制度政策、理順管理體制、實行一體化經(jīng)辦等方面,整體有序做好各項整合工作,平穩(wěn)實現(xiàn)城鄉(xiāng)制度并軌,力爭年基本建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度。整合過程中,個人繳費實行分檔的統(tǒng)籌地區(qū),最低檔應(yīng)不低于國家規(guī)定標準;將農(nóng)村婦女符合條件的住院分娩醫(yī)療費用納入支付范圍。
(四)提升整合效應(yīng)。要打破城鄉(xiāng)分割,實施全民參保計劃,做到應(yīng)保盡保,促進連續(xù)參保,防止重復參保、重復補貼、重復建設(shè)。均衡城鄉(xiāng)居民待遇水平,保障基本醫(yī)保待遇公平普惠,增強群眾獲得感。提高統(tǒng)籌層次,增強醫(yī)?;鸹ブ矟偷钟L險能力,提升居民公平可及、合理有序利用醫(yī)療服務(wù)的水平。充分依托現(xiàn)有經(jīng)辦基礎(chǔ),有效整合資源、實行一體化運行,穩(wěn)步提升服務(wù)效能。充分利用全民醫(yī)保統(tǒng)一管理優(yōu)勢,更好地發(fā)揮在深化醫(yī)改與建設(shè)健康中國中的基礎(chǔ)性作用,推動實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”。
三、完善大病保險,助力脫貧攻堅
(五)實施精準支付。各地要落實中央脫貧攻堅戰(zhàn)略部署,深入實施健康扶貧工程,聚焦農(nóng)村建檔立卡貧困人口等完善大病保險,加強托底保障。在提高居民醫(yī)?;I資標準、按規(guī)定落實困難人群個人繳費補助的基礎(chǔ)上,合理確定大病保險籌資標準,增強大病保險保障能力。加大大病保險向困難人員政策傾斜力度,通過降低起付線、提高報銷比例等實施精準支付政策,切實提高貧困人口受益水平。要完善大病保險委托承辦合同,加強對商保公司政策落實情況的考核與監(jiān)督。
(六)做好制度銜接。各地要進一步加強大病保險與醫(yī)療救助的有效銜接,注重在保障對象與支付政策方面形成保障合力,加強減貧濟困托底保障鏈條建設(shè),有效防止因病致貧、因病返貧問題發(fā)生。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助經(jīng)辦協(xié)作,充分利用基本醫(yī)保管理信息系統(tǒng),為參保人員提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。完善大病保險統(tǒng)計分析,加強大病保險運行監(jiān)管,督促承辦機構(gòu)加強費用控制、嚴格基金使用和實現(xiàn)即時結(jié)算,并按要求報送運行情況。
四、強化管理監(jiān)控,防范運行風險
(七)完善服務(wù)監(jiān)管。各地要以全面深化付費方式改革和推行醫(yī)療保險智能監(jiān)控為契機,從著力提高保障功能和控制費用增長相并重,強化醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)供方的管理監(jiān)督。以付費總額控制為基礎(chǔ)推行按病種、按人頭等多種方式相結(jié)合的復合付費方式,完善談判協(xié)商、風險分擔、激勵約束機制,促進定點醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和控制醫(yī)療服務(wù)成本。以完善基本醫(yī)保管理信息系統(tǒng)為依托,以實行醫(yī)保醫(yī)師管理為基礎(chǔ),探索監(jiān)管重點向醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為延伸的有效方式,對定點機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為通過事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核實施全程實時監(jiān)控,加大違法、違規(guī)、違約行為查處力度。
(八)加強基金預警。各級經(jīng)辦機構(gòu)要增強風險防范意識,建立健全基金運行監(jiān)控管理機制。統(tǒng)籌基本醫(yī)保與大病保險,完善基金收支預算管理,健全基金運行分析制度,加強收不抵支風險監(jiān)測。加強定點醫(yī)療機構(gòu)合理控制醫(yī)療費用監(jiān)督考核,嚴格基金支出管理。建立健全風險預警、評估、化解機制及預案,針對問題和風險,及早研判、綜合施策,明確主體,責任到位,防患于未然。
五、加強宣傳引導,穩(wěn)定社會預期
(九)構(gòu)建良好氛圍。做好年居民醫(yī)保工作,涉及群眾切身利益,關(guān)乎社會穩(wěn)定。各級人力資源社會保障部門和財政部門要高度重視、密切配合,注重加強宣傳引導和輿情監(jiān)測,準確解讀政策,合理引導預期,做好風險應(yīng)對。對實施過程中遇到的重大問題要及時向人力資源社會保障部、財政部報告。
年大病醫(yī)保報銷新政策解讀
解讀一 大病界定:從看病情到按費用
國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹,原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的,包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為 大病 的界定標準。當個人自付部分超過一定額度,就可能導致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出, 這個病就是大病 。
這意味著,根據(jù)發(fā)生醫(yī)療費用的高低程度來界定 大病 的標準,相對以病情定義 大病 ,覆蓋面更廣,受益人群更多,按費用高低分段確定保險支付比例,將有效發(fā)揮醫(yī)療保障體系的托底功能。
解讀二 保障對象:主要是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合
按照規(guī)定,大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。據(jù)有關(guān)人員介紹,目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例比較高,最高支付限額也較高,而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報銷比例相對較低,自己支付的費用較多,因此保障對象主要是這兩類參保者。
大病保險個人不用再繳費用,資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時新增的政府資金中提取,也可用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金,或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬袆潛芤欢ū壤?或額度)。
解讀三 報銷比例:最多提高20%
由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上,加上大病保險,未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%。 南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為,大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。
江西省自年在新余等地試點大病保險制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院就診,基本醫(yī)保報銷后,個人自付合規(guī)醫(yī)藥費用超過上年農(nóng)民人均純收入部分,均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例,年,享受大病保險補償?shù)某青l(xiāng)居民實際結(jié)報率提高了15%。
解讀四 保險資金:從國家到多元
目前,我國大病保障覆蓋人群已達7億人左右,而到年底前大病保險將實現(xiàn)全覆蓋,也就是所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群??墒清X從哪里來呢?僅靠國家肯定是不行的,意見給出的辦法就是引入商業(yè)保險。
為鼓勵支持商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險服務(wù),意見明確,原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅,免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。
解讀五 保障方式:多種制度打起 組合拳
當然,全面實施大病保險只是托底保障并非保險箱,所以無法完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。對此,意見明確提出,要加強不同保障制度銜接。比如,做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動。
對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者,民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。華南師范大學社會保障研究所所長馬斌認為,這種 組合拳 ,將更有效地構(gòu)建起一個全方位的,厚實的醫(yī)療保障網(wǎng)。
4月26日,市社保局表示,東莞此次調(diào)整大病險經(jīng)辦工作,探索運用大病險基金向社會力量購買服務(wù)的可行性,是對國家新政策精神的執(zhí)行,也是為了繼續(xù)維護參保人大病保障權(quán)益。
日前,東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》(下簡稱 意見稿 ),在大病醫(yī)保的起付標準、支付比例和支付限額等方面與現(xiàn)行政策相比沒有變化。最大的不同是,意見稿提出,大病醫(yī)保可通過招標購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。